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班级心理健康状况报告表.doc

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江西农业大学班级心理健康状况报告表学院: 填报人: 填报日期: 年 月 日班级 班主任 班级人数 总数: 男: 女: 1、学习情况:(学习氛围如何、影响学习的因素)2、生活状况:(是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极)3、人际关系:(人际关系是否和谐、有何不和谐因素、计划如何解决不和谐问题)4、情感交流:(同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助)5、娱乐导向:(班级同学主要娱乐活动及项目)综合评价:班级心理健康总体情况:优( ) ;良( ) ;中( ) ;差( )本月内班级发生的重大事件,同学普遍反映的问题:本月内个别(特殊)同学的情况描述(问题及产生原因):针对以上出现的问题,你的解决方案及结果:本月班级开展心理健康教育活动的情况及感想工作建议:备注:说明:(1)班级心理保健员每月末填写此表交至学院心理健康教育负责人(2)此表可根据内容扩展。附:需重点关注的十二类学生1.遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到自然或社会意外刺激的学生。2.患有严重心理疾病,如患有抑郁症、躁狂症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症等心理疾病的学生。3.既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生。4.有严重生理疾病、治疗周期长、个人感觉很痛苦的学生。5.恋爱受挫后感觉痛苦或处于多角恋关系当中的学生。6.人际关系失调后出现心理或行为异常的学生。7.性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生。8. 经常出现情绪困扰、情绪波动很大的学生。9. 严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生。10. 家境贫困、经济负担重、深感自卑的学生。11. 学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生。12. 由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生。尤其要关注上述多种特征并存的学生,其危险程度更大,应成为重点关注的对象。
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