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甲状旁腺功能减退的诊断与治疗.pdf

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在 甲 状 腺 内 后 方 寻 找 或 切 除 甲 状 旁 腺 时 可 导 致 食 管 损 伤 。通 常 情 况 下 ,食 管 损 伤 只 需 要 进 行 修 补 缝 合 即 可 [ 5 ]。 如 术中 未 能 及 时 发 现 食 管 损 伤 ,术 后 将 发 生 食 管 瘘 等 严 重 并 发症 。 为 预 防 食 管 损 伤 可 在 食 管 内 放 置 胶 管 以 便 触 诊 。5 高 血 钙 及 相 关 合 并 症高 血 钙 是 PHPT本 身 的 主 要 表 现 ,完 整 切 除 病 灶 是 防止 术 后 高 血 钙 的 关 键 [ 5 ]。 如 手 术 切 除 后 仍 无 法 控 制 高 血钙 或 无 法 确 定 复 发 病 灶 位 置 时 ,需 采 用 辅 助 治 疗 措 施 控 制高 钙 血 症 ,缓 解 症 状 。 常 用 药 物 有 :降 钙 素 、 激 素 、 抗 肿 瘤 类药 物 、 磷 酸 盐 等 。 这 些 药 物 通 过 抑 制 甲 状 旁 腺 分 泌 和 功 能 ,促 进 尿 中 钙 离 子 的 排 泄 ,减 少 溶 骨 脱 钙 作 用 。 其 中 以 降 钙素 和 光 辉 霉 素 最 为 有 效 。 长 期 应 用 时 合 用 强 的 松 等 激 素 类药 物 可 加 强 和 巩 固 降 钙 素 的 作 用 ;而 光 辉 霉 素 有 骨 髓 抑 制作 用 及 肝 肾 、 神 经 毒 性 等 副 反 应 。 AHPB ( am inohydroxy p ro2pylidene bisphosphonate)通 过 抑 制 骨 吸 收 作 用 ,可 控 制 恶 性或 原 发 性 甲 旁 亢 性 高 钙 血 症 且 十 分 有 效 ,几 乎 无 副 反 应 ,长期 使 用 亦 有 效 ,这 对 治 疗 癌 性 高 血 钙 特 别 是 复 发 癌 引 起 的高 血 钙 十 分 理 想 。如 病 人 血 钙 水 平 多 次 检 测 均 在 315mmol/L可 做 为 高血 钙 危 象 的 实 验 室 证 据 。 临 床 可 出 现 高 热 、 脱 水 、 休 克 、 昏迷 等 症 状 。 应 立 即 大 量 输 液 ,大 量 输 入 生 理 盐 水 ,同 时 给 予利 尿 (可 用 速 尿 ) ,补 充 钾 、 镁 离 子 。 防 止 输 液 过 快 引 起 的肺 水 肿 、 右 心 衰 等 。 可 根 据 情 况 选 用 降 钙 素 ,不 作 常 规 。 情况 稍 稳 定 ,急 诊 手 术 摘 除 肿 瘤 ,可 得 到 根 本 解 决 。6 甲 状 旁 腺 癌 治 疗 不 当甲 状 旁 腺 癌 极 少 见 ,主 要 靠 术 中 病 理 检 查 细 胞 核 分 裂数 多 寡 及 有 无 浸 润 性 来 诊 断 。 若 术 中 未 能 确 定 甲 状 旁 腺 肿瘤 的 良 恶 性 ,则 很 可 能 造 成 甲 状 旁 腺 癌 切 除 范 围 不 当 [ 6 ]。另 外 PHPT术 后 再 次 发 现 甲 状 旁 腺 癌 还 有 两 个 原 因 : (1)肿瘤 残 留 ; (2)肿 瘤 复 发 或 良 性 肿 瘤 恶 变 。 为 减 少 甲 状 旁 腺癌 的 误 诊 与 漏 诊 应 强 调 提 高 对 其 生 物 学 特 性 和 临 床 特 点 的认 识 ,在 术 中 多 做 快 速 切 片 ,尤 其 探 查 时 发 现 甲 状 旁 腺 肿 块与 周 围 组 织 、 甲 状 腺 紧 密 粘 连 者 应 高 度 警 惕 。 甲 状 旁 腺 癌生 长 缓 慢 ,中 位 存 活 期 15~ 16年 ,但 极 易 局 部 复 发 ,常 伴 发严 重 的 、 致 衰 竭 性 的 高 钙 血 症 。 为 避 免 术 后 再 发 甲 状 旁 腺癌 ,必 须 做 到 术 前 定 位 准 确 、 术 中 送 冰 冻 检 查 。 甲 状 旁 腺 癌预 后 的 主 要 因 素 有 : ( 1)组 织 学 的 恶 性 程 度 及 诊 断 时 机 ;(2)首 次 手 术 范 围 。 首 次 手 术 的 甲 状 旁 腺 癌 病 人 均 可 行 患侧 甲 状 旁 腺 、 甲 状 腺 切 除 +对 侧 甲 状 腺 次 全 切 除 术 。 由 于甲 状 旁 腺 癌 恶 性 度 较 低 ,手 术 效 果 较 好 ,术 后 复 发 者 仍 以 通过 再 手 术 治 疗 ,治 疗 效 果 较 好 。可 见 , PHPT术 后 并 发 症 发 生 主 要 与 术 前 定 位 检 查 和术 中 处 理 是 否 合 理 密 切 相 关 。 因 此 ,重 视 术 前 、 术 中 处 理 是预 防 并 发 症 的 关 键 。参 考 文 献[ 1 ] 朱 预 . 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 治 疗 中 的 几 个 问 题 [ J ]. 临 床外 科 杂 志 , 2002, 118 (4) : 238 - 240.[ 2 ] Flint RS, Harman CK. 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Cancer, 2004, 100 ( 5) : 900 -905.(2007 - 11 - 28收 稿 )文 章 编 号 : 1005 - 2208 (2008) 03 - 0182 - 04甲 状 旁 腺 功 能 减 退 的 诊 断 与 治 疗徐 少 明作 者 单 位 :浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 ,浙 江 杭 州 310009E2mail: shenyu@zj165. com中 图 分 类 号 : R6 文 献 标 志 码 : A【 关 键 词 】 甲 状 旁 腺 功 能 减 退 ;甲 状 旁 腺 素Keywords hypoparathyroidism; parathyroid hormone甲 状 旁 腺 功 能 减 退 (甲 旁 减 )即 甲 状 旁 腺 功 能 减 退 症 ,是 甲 状 旁 腺 素 ( PTH)分 泌 太 少 与 效 应 不 足 引 起 的 一 组 临 床综 合 征 。 健 康 人 的 PTH能 精 密 调 控 血 钙 ,使 其 维 持 在 一 较狭 窄 的 范 围 : 90~ 104mg/L。 如 PTH在 合 成 、 释 放 与 靶 器 官结 合 过 程 中 ,任 何 一 个 环 节 发 生 障 碍 均 能 使 血 清 PTH水 平降 低 ,极 易 引 发 低 血 钙 与 高 血 磷 ,使 神 经 肌 肉 兴 奋 性 增 强 。血 清 PTH值 低 于 正 常 值 的 50%以 下 即 可 发 生 甲 旁 减 的 临床 表 现 。 临 床 上 分 为 永 久 性 和 暂 时 性 甲 旁 减 。1 发 病 原 因1. 1 获 得 性 甲 旁 减 即 继 发 性 甲 旁 减 ,与 外 科 关 系 最 为 密切 。1. 1. 1 甲 状 腺 手 术 操 作 不 当 这 种 甲 旁 减 是 一 种 严 重 的医 源 性 手 术 并 发 症 。 85% ~ 95%的 正 常 人 有 两 对 甲 状 旁腺 ,每 枚 约 重 40mg,依 附 在 甲 状 腺 上 下 极 的 后 包 膜 内 。 故甲 状 腺 手 术 时 易 致 误 伤 成 为 甲 旁 减 ,发 生 率 为 0~ 43% [ 1 ] ,差 异 较 大 。 嵇 庆 海 等 [ 2 ]报 告 甲 状 腺 全 切 除 术 后 永 久 性 缺钙 的 发 生 率 达 3515% ( 43 /121 ) ,其 他 作 者 报 告 已 低 于·281· 中 国 实 用 外 科 杂 志 2008年 3月 第 28卷 第 3期10%。 Hundahl等 报 告 5390例 不 同 甲 状 腺 手 术 中 、 术 后 永久 性 甲 旁 减 发 生 率 不 同 :腺 叶 切 除 术 为 313%、 次 全 切 除 术为 612%、 全 切 除 术 为 1214%、 全 切 除 术 加 颈 淋 巴 结 清 扫 术为 1412%。 普 遍 认 为 与 甲 状 腺 切 除 范 围 和 医 生 操 作 技 术 、经 验 密 切 相 关 。 发 生 甲 旁 减 的 直 接 原 因 : ( 1)甲 状 腺 手 术中 误 切 了 全 部 甲 状 旁 腺 ; (2)异 位 甲 状 腺 手 术 同 时 也 切 除了 异 位 的 甲 状 旁 腺 ,笔 者 已 见 2例 ; (3)保 留 的 甲 状 旁 腺 的血 液 供 应 被 阻 断 而 失 去 功 能 ; (4)甲 状 旁 腺 腺 体 被 严 重 损伤 而 坏 死 ; (5)术 后 血 肿 压 迫 保 留 的 甲 状 旁 腺 继 发 性 萎 缩变 性 。 上 述 原 因 均 可 致 PTH下 降 、 “ 骨 饥 饿 ” 综 合 征 ,形 成甲 旁 减 。 后 3条 病 人 多 能 经 侧 支 循 环 再 建 立 甲 状 旁 腺 血供 ,恢 复 全 部 或 大 部 分 功 能 ,甲 旁 减 为 暂 时 性 的 ,恢 复 后 对病 人 无 影 响 。 全 被 误 切 者 为 永 久 性 甲 旁 减 ,症 状 较 重 ,不 仅给 病 人 带 来 痛 苦 ,而 且 易 成 为 医 疗 纠 纷 。1. 1. 2 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 (甲 旁 亢 )手 术 陈 曦 等 报 告 90例 甲 旁 亢 术 后 85例 发 生 暂 时 性 低 血 钙 ,均 需 补 钙 治 疗 。 我院 70% (42 /60)甲 旁 亢 病 人 术 后 出 现 不 同 程 度 的 低 血 钙 症状 ,系 甲 状 旁 腺 肿 瘤 切 除 后 其 余 处 于 抑 制 状 态 的 甲 状 旁 腺分 泌 PTH量 不 足 所 致 。 若 是 甲 状 旁 腺 增 生 ,须 行 甲 状 旁 腺次 全 切 除 术 ,残 留 的 半 枚 甲 状 旁 腺 难 以 维 持 正 常 功 能 ,永 久性 甲 旁 减 发 生 率 为 0~ 15%。1. 1. 3 放 射 性 损 伤 双 侧 颈 部 放 射 治 疗 时 偶 可 发 生 低 血钙 症 状 。 131 I治 疗 Grave病 时 引 起 的 甲 旁 减 往 往 是 治 疗 期 间一 过 性 的 低 血 钙 。 临 床 上 少 见 。1. 1. 4 严 重 颈 部 创 伤 甲 状 腺 、 甲 状 旁 腺 的 血 供 被 毁 损 而发 生 的 缺 钙 ,常 为 暂 时 性 。1. 2 特 发 性 甲 旁 减 ( idiopathic hypoparathyroidism ) 特 发性 甲 旁 减 的 发 生 与 遗 传 、 免 疫 功 能 障 碍 有 关 。 如 : D i George综 合 征 (先 天 性 胸 腺 和 甲 状 旁 腺 发 育 不 良 或 缺 如 )、 家 族 性甲 状 旁 腺 功 能 减 退 Ⅰ 、 Ⅱ 型 (有 家 族 史 、 幼 年 发 病 、 遗 传 性 )等 基 因 变 异 等 。1. 3 假 性 甲 旁 减 (A lgright征 ) 有 甲 旁 减 的 特 征 ,低 血 钙等 ,但 血 清 PTH高 于 正 常 ,靶 器 官 对 PTH无 反 应 。 亦 为 少见 遗 传 性 疾 病 。1. 4 功 能 性 甲 旁 减 甲 状 旁 腺 本 身 无 器 质 性 病 变 ,甲 旁 减是 由 腺 外 因 素 造 成 。 主 要 是 低 镁 血 症 , PTH与 镁 的 关 系 密切 ,缺 镁 时 血 清 PTH水 平 明 显 下 降 而 发 生 甲 旁 减 。 另 有 新生 儿 甲 旁 减 ,甲 状 旁 腺 因 受 母 亲 患 甲 旁 亢 后 血 清 中 高 PTH与 高 血 钙 的 抑 制 ,出 生 后 表 现 为 暂 时 性 甲 旁 减 。2 甲 旁 减 的 临 床 表 现症 状 和 病 损 程 度 主 要 取 决 于 甲 旁 减 的 病 因 、 程 度 和 持续 时 间 。 继 发 于 甲 状 腺 手 术 的 甲 旁 减 发 生 在 术 后 24~ 72h内 ,早 期 一 般 症 状 较 轻 ,仅 感 觉 异 常 ,蚁 行 感 、 手 足 麻 木 ,四肢 肌 肉 疼 痛 ,面 神 经 叩 击 试 验 (Chvostek征 )阳 性 。 若 出 现束 臂 加 压 试 验 ( Trousseau征 )阳 性 ,甚 至 手 呈 鹰 爪 形 等 ,则病 情 较 重 ,不 及 时 治 疗 将 出 现 四 肢 抽 搐 、 阵 挛 。 同 时 可 有 平滑 肌 痉 挛 症 状 :喉 鸣 、 哮 喘 、 吞 咽 困 难 、 腹 痛 、 胆 绞 痛 等 。 有些 病 人 还 可 发 生 急 性 低 血 钙 危 象 ,即 持 续 四 肢 抽 搐 、 癫 疒 间 样大 发 作 、 呼 吸 困 难 与 窒 息 ,危 及 生 命 。 而 特 发 性 、 慢 性 缺 钙病 人 持 续 较 久 者 可 出 现 精 神 症 状 ,烦 躁 不 安 、 易 激 动 、 抑 郁症 等 ;同 时 可 并 发 智 力 减 退 ,心 、 脑 电 图 异 常 ,晶 体 浑 浊 ,脑内 钙 化 和 皮 肤 与 牙 齿 的 损 害 等 组 织 营 养 变 性 征 候 群 。3 甲 旁 减 的 诊 断甲 旁 减 的 诊 断 主 要 依 据 病 史 、 临 床 表 现 、 血 清 PTH与钙 的 水 平 。 不 同 病 因 所 致 的 甲 旁 减 诊 断 依 据 也 不 同 。3. 1 获 得 性 甲 旁 减 诊 断 并 不 难 ,主 要 依 据 : ( 1)有 甲 状腺 、 甲 状 旁 腺 手 术 或 颈 部 放 射 治 疗 史 ; (2)病 人 出 现 上 述 低钙 症 状 ,特 别 是 四 肢 抽 搐 等 ; ( 3)发 作 前 或 发 作 时 Chvostek征 和 (或 ) Trousseau征 阳 性 ; ( 4 )血 钙 210mmol/L,血 清PTH明 显 降 低 或 测 不 出 。 有 前 3条 者 即 应 考 虑 甲 旁 减 ,应结 合 血 钙 化 验 结 果 做 出 诊 断 。 同 时 应 对 其 为 暂 时 性 还 是 永久 性 进 行 正 确 评 估 ,指 导 治 疗 、 分 析 预 后 、 规 避 医 疗 风 险 。一 般 认 为 ,经 治 疗 后 缺 钙 症 状 不 好 转 、 持 续 2个 月 以 上 (时间 界 限 尚 未 统 一 ) ,血 钙 50mg/L,血 清 PTH极 低 或 测 不 出者 多 为 永 久 性 甲 旁 减 。3. 2 特 发 性 甲 旁 减 发 病 率 很 低 ,医 生 遇 见 者 也 不 多 ,故误 诊 率 高 达 3914% ~ 100% [ 3 ] ,比 较 公 认 的 诊 断 标 准 有 :(1)慢 性 手 足 抽 搐 伴 发 育 不 良 、 智 障 等 ; (2)无 甲 状 腺 、 甲 状旁 腺 和 其 他 颈 部 手 术 史 ; (3)无 颈 部 放 射 治 疗 史 ; ( 4)无 肾功 能 不 全 和 明 显 碱 中 毒 史 ; (5)血 钙 2mmol/L,血 磷 增 高 ,血 镁 正 常 ; (6)用 大 量 维 生 素 D和 钙 剂 治 疗 可 以 控 制 发 作 ;(7) X线 片 上 无 佝 偻 病 或 骨 质 软 化 症 表 现 ; ( 8 ) Ellsworth2Howard试 验 阳 性 ; (9)血 ALP、 轿 清 蛋 白 正 常 ; (10) 24h尿钙 排 出 量 低 于 正 常 人 ( 50mg/d)。 假 性 甲 旁 减 者 血 清PTH升 高 。3. 3 低 镁 血 症 甲 旁 减 依 据 长 期 低 血 镁 病 史 ,如 肠 瘘 ;胃肠 道 有 选 择 性 镁 吸 收 缺 陷 或 吸 收 不 良 等 使 血 清 PTH降 低 ;测 血 镁 (正 常 017~ 111mmol/L)、 血 钙 均 低 于 正 常 值 。4 甲 旁 减 的 治 疗4. 1 目 前 概 况 目 前 永 久 性 甲 旁 减 尚 无 特 效 疗 法 ,难 获 得根 治 ,缺 乏 甲 旁 减 病 人 的 替 代 治 疗 品 。 注 入 动 物 PTH制 剂后 人 体 很 快 产 生 抗 体 使 其 破 坏 。 故 期 待 不 久 能 人 工 合 成 有效 的 PTH供 临 床 应 用 。 现 已 开 始 PTH基 因 的 治 疗 研 究 ,若能 用 于 临 床 则 将 为 一 大 幸 事 。 如 今 甲 旁 减 仍 以 终 生 内 科 对症 治 疗 为 主 ,设 法 维 持 正 常 血 钙 水 平 。 治 疗 原 则 为 :暂 时 性甲 旁 减 对 症 处 理 ;永 久 性 的 甲 旁 减 应 针 对 病 因 进 行 预 防 治疗 ,尽 力 纠 正 低 血 钙 ,控 制 症 状 ,减 少 并 发 症 ;有 条 件 可 试 行甲 状 旁 腺 移 植 。 假 性 甲 旁 减 应 防 止 发 生 甲 旁 亢 性 骨 病 。4. 2 内 科 治 疗4. 2. 1 增 加 钙 的 摄 入 多 食 含 高 钙 低 磷 和 维 生 素 D的 食品 ,利 于 钙 的 吸 收 ,同 时 注 意 减 少 钙 的 排 出 ,预 防 甲 旁 减 病人 低 钙 症 状 发 作 。4. 2. 2 补 充 钙 剂 ,提 高 血 钙 水 平 甲 旁 减 者 一 般 每 日 需 口·381·中 国 实 用 外 科 杂 志 2008年 3月 第 28卷 第 3期服 补 充 葡 萄 糖 酸 钙 6~ 12g,或 相 当 钙 元 素 110~ 115g/d的其 他 钙 剂 。 对 急 性 低 血 钙 出 现 危 象 者 应 行 紧 急 处 理 :立 即在 10m in内 缓 慢 静 脉 注 射 10%葡 萄 糖 酸 钙 10~ 20mL,可 很快 缓 解 症 状 ,控 制 肌 肉 痉 挛 ,如 仍 不 能 控 制 则 用 10%葡 萄糖 酸 钙 30mL 加 入 5%葡 萄 糖 250mL 中 静 脉 滴 注 ( 8 ~10h)。 如 有 癫 疒 间 样 发 作 可 同 时 肌 内 注 射 抗 癫 疒 间 药 物 如 苯 妥因 钠 。 对 重 症 者 可 用 输 液 泵 静 脉 持 续 补 钙 ,葡 萄 糖 酸 钙 剂量 维 持 在 12~ 16g/d;血 钙 保 持 在 2125~ 2150mmol/L。 另平 时 可 含 服 钙 剂 咀 嚼 片 ,预 防 低 血 钙 症 状 发 作 。4. 2. 3 应 用 维 生 素 D制 剂 增 加 肠 道 内 钙 的 吸 收 及 骨 内钙 的 储 存 。 多 用 于 永 久 性 甲 旁 减 ;应 在 补 钙 后 服 用 。 常 用的 有 :骨 化 醇 (V it D2 ) ,用 量 30~ 60kU /d;双 氢 速 变 固 醇(AT10) ,用 量 012~ 110mg/d和 罗 钙 全 [ 1, 252(OH ) 2 D3 ] ,用 量 0125~ 0150μ g/d。 AT10与 1, 252(OH) 2 D3 是 活 性 的 ,作 用 快 ,易 见 效 。 具 体 用 量 应 根 据 血 钙 浓 度 而 定 。 V it D2是 非 活 性 的 ,半 衰 期 长 ,易 产 生 中 毒 反 应 ,症 状 有 头 晕 、 恶心 、 血 压 升 高 。 特 别 是 永 久 性 甲 旁 减 需 终 生 用 药 者 ,应 注 意不 要 过 量 ;如 果 发 生 中 毒 ,则 立 即 停 药 ,待 中 毒 反 应 消 失 后仍 可 继 续 应 用 。 另 外 近 来 主 张 对 术 后 可 能 发 生 甲 旁 减 者 早期 应 用 罗 钙 全 及 钙 剂 ,以 减 轻 受 伤 甲 状 旁 腺 的 代 谢 负 荷 ,利于 其 功 能 恢 复 。4. 2. 4 补 镁 剂 如 测 血 清 镁 014mmol/L或 有 低 镁 症 状者 应 立 即 补 充 镁 剂 。 常 用 25%硫 酸 镁 10~ 20mL ( 1mL含镁 1mmol)加 入 5%葡 萄 糖 盐 水 500mL中 静 脉 滴 注 ,总 剂 量一 般 为 0125mmol/ ( kg· d)。 血 镁 正 常 后 ,低 血 钙 症 状 亦 会逐 渐 好 转 。4. 3 外 科 治 疗 当 特 发 性 与 获 得 性 甲 旁 减 药 物 治 疗 无 效或 已 有 严 重 并 发 症 、 药 物 中 毒 反 应 时 均 可 选 择 外 科 治 疗 。 这里 主 要 介 绍 因 手 术 不 当 所 致 医 源 性 甲 旁 减 的 外 科 治 疗 方 法 。4. 3. 1 重 在 预 防 每 个 外 科 医 生 均 应 提 高 识 别 甲 状 旁 腺的 水 平 ,重 视 术 中 对 甲 状 旁 腺 的 保 护 。 甲 状 旁 腺 一 般 有 4枚 ,上 旁 腺 位 置 恒 定 、 下 旁 腺 易 有 变 异 。 只 要 保 留 1~ 2枚完 整 的 有 良 好 血 供 的 甲 状 旁 腺 即 不 会 发 生 永 久 性 甲 旁 减 ,这 为 医 生 操 作 中 提 供 了 一 个 良 好 的 保 护 机 会 。 主 要 预 防 措施 有 : (1)慎 选 甲 状 腺 手 术 方 法 。 因 甲 状 腺 切 除 范 围 越 大 ,甲 状 旁 腺 的 损 伤 率 越 高 。 欧 美 风 行 对 甲 状 腺 疾 病 不 管 良 性恶 性 ,恶 性 不 管 分 期 与 危 险 程 度 ,一 律 作 甲 状 腺 全 切 除 ,近来 国 内 也 有 不 少 追 潮 者 [ 4 ]。 对 此 已 受 到 较 多 质 疑 。 国 内外 著 名 甲 状 腺 专 家 们 均 强 调 应 严 格 限 制 甲 状 腺 全 切 除 术 的应 用 ,不 少 全 甲 切 除 者 实 际 上 是 一 种 不 必 要 的 过 度 治 疗 (o2ver treatment)。 在 目 前 我 国 无 法 杜 绝 甲 旁 减 的 情 况 下 更 应严 格 掌 握 甲 状 腺 全 切 除 术 的 手 术 适 应 证 ,降 低 甲 旁 减 的 发生 率 。 (2)术 中 注 意 保 护 。 除 非 被 癌 侵 犯 者 均 应 辨 认 甲 状旁 腺 ,规 范 操 作 ,尽 力 避 免 甲 状 旁 腺 损 伤 或 误 切 。 具 体 方 法有 Thomp son提 出 的 甲 状 腺 “ 被 膜 解 剖 法 ” ( cap sular dissec2tion)或 裘 法 祖 等 主 张 的 甲 状 腺 “ 包 膜 内 切 除 法 ” ( intracap2sular resection)。 (3)改 进 甲 状 腺 血 管 处 理 方 法 ,保 护 好 甲状 旁 腺 血 供 。 正 常 甲 状 旁 腺 的 血 管 极 细 不 易 识 别 ,主 要 来自 甲 状 腺 下 动 脉 ;现 已 主 张 不 再 结 扎 下 动 脉 主 干 ,改 为 在 甲状 腺 腺 体 附 近 结 扎 其 分 支 ,从 而 免 于 影 响 甲 状 旁 腺 供 血 。(4)术 后 仔 细 检 查 甲 状 腺 标 本 及 甲 状 旁 腺 血 供 ,标 本 中 如有 误 切 的 甲 状 旁 腺 或 其 血 供 全 丧 失 时 即 行 自 体 移 植 。 (5)因 甲 状 旁 腺 增 生 行 切 除 者 至 少 要 保 护 半 枚 多 的 旁 腺 ,宁 多勿 少 ;如 血 供 破 坏 或 全 切 者 作 自 体 移 植 。 ( 6)建 立 甲 状 腺专 业 科 室 ,制 定 我 国 甲 状 腺 疾 病 诊 治 规 范 (或 指 南 ) ,让 有甲 状 腺 手 术 经 验 的 医 生 按 规 范 治 疗 ,必 然 会 减 少 甲 旁 减 的发 生 率 [ 1, 5 ]。4. 3. 2 甲 状 旁 腺 移 植 这 是 一 项 很 被 动 的 治 疗 ,移 植 后 的甲 状 旁 腺 能 否 长 期 存 活 和 分 泌 PTH是 关 键 。 移 植 成 功 的金 标 准 是 PTH水 平 恢 复 正 常 [ 1 ]。 (1)异 体 同 种 移 植 :主 要适 应 证 为 永 久 性 甲 旁 减 、 药 物 治 疗 症 状 难 以 控 制 、 血 清 中PTH测 不 出 、 血 清 钙 低 于 1125mmol/L和 术 后 持 续 1年 以上 者 。 具 体 方 法 有 甲 状 旁 腺 组 织 移 植 、 细 胞 移 植 和 带 血 管蒂 甲 状 腺 2甲 状 旁 腺 移 植 ,甲 状 旁 腺 来 源 于 同 种 异 体 。 国 内外 均 有 开 展 ,但 效 果 均 不 稳 定 ,因 免 疫 排 斥 反 应 难 永 久 成活 ;移 植 物 来 源 少 ,不 易 及 时 应 用 。 再 则 移 植 医 生 难 有 成 熟的 经 验 、 有 一 定 失 败 率 ,所 以 广 泛 开 展 仍 有 难 度 。 (2)自 体移 植 :目 前 研 究 较 多 [ 5 - 6 ] ,常 用 于 甲 状 旁 腺 增 生 引 起 的 原 发性 甲 旁 亢 行 全 甲 状 旁 腺 切 除 术 后 和 全 甲 状 腺 切 除 术 者 。 方法 多 用 组 织 片 移 植 ,是 将 1~ 2枚 可 寻 获 的 甲 状 旁 腺 切 成 厚度 为 1~ 2mm薄 片 (共 约 60mg) ,再 植 在 自 体 颈 部 或 上 臂 肌肉 或 体 腔 中 ,测 血 清 PTH、 99m Tc2M IB I检 查 证 明 其 成 活 情况 ,成 活 率 在 93%左 右 。 现 在 对 甲 状 旁 腺 增 生 用 甲 状 旁 腺全 切 除 术 后 再 移 植 并 无 异 议 ,对 全 甲 状 腺 切 除 术 后 即 行 自体 移 植 尚 须 循 证 医 学 证 明 。 现 有 研 究 是 全 甲 状 腺 切 除 后 ,找 出 甲 状 旁 腺 即 行 组 织 片 移 植 ,移 植 后 甲 旁 减 发 生 率 已 降到 0~ 6% [ 5 - 6 ] ,但 是 由 于 全 甲 状 腺 切 除 术 中 难 以 确 定 病 人的 甲 状 旁 腺 是 否 已 被 全 切 ,术 中 立 即 作 甲 状 旁 腺 移 植 是 否妥 当 很 难 决 断 ,对 此 仍 须 商 榷 。参 考 文 献[ 1 ] Lo CY. 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