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风湿免疫科常用检查项目解读.doc

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风湿免疫科常用检查项目解读.doc
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风湿免疫病常用检查项目包括血尿常规、粪常规检查、肝肾功能、血糖、全胸片、B 超、心电图、超声心动图、肺弥散功能与肺高分辩率 CT、血管多谱勒超声、PPD 试验、肾活检、类风湿结节活检、肺活检、唇腺活检、腮腺造影、磁共振和 SPECT 腮腺成像、骨关节的影象检查、关节镜检查等。1、血尿常规、粪常规检查 血常规检查的目的与意义:(1)了解病情:风湿免疫性疾病多数是系统性疾病,例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等均可影响造血系统,引起血象异常,表现为白细胞计数显著减少、贫血和血小板减少,血象异常的严重程度在一定程度上决定了病情轻重。(2)用药前后血常规检查:许多治疗风湿免疫性疾病的药物对血象有影响,所以治疗前后检查血常规,以保证用药的安全。 尿常规检查的目的与意义:(1)风湿免疫性疾病非常容易发生肾损害,例如狼疮肾炎,此时最简单的检查就是尿常规。主要了解有无蛋白尿、镜下血尿以及管型尿等。(2)某些治疗风湿免疫性疾病的药物有肾毒性,例如最常用的非甾体抗炎药长期使用可引起肾间质损害,所以有必要进行尿常规检查。附:24 小时尿蛋白定量检查:尿常规检查可以发现蛋白尿,但是定性的或半定量的,只有 24 小时尿蛋白定量检查完全是定量检查,相对比较精确,所以临床十分常用。 粪常规检查的目的与意义:(1)风湿免疫性疾病有时会有消化系统损害,例如肠病性关节炎等,此时应进行粪常规检查。(2)某些药物,例如非甾体抗炎药对胃有一定损害作用,可引起消化道出血,应做大便隐血(OB)检查。 2、肝肾功能、血糖、全胸片、B 超、心电图 肝肾功能、血糖、全胸片、B 超、心电图检查的目的与意义:风湿免疫性疾病多数是系统性疾病,可有肝肾损害和心肺损害,此时应进行肝肾功能、全胸片、B 超、心电图检查;此外有一些治疗风湿免疫性疾病的药物对肝肾损害和心肺有损害,也要通这些检查来监测药物的副作用。风湿免疫性疾病最常用的药物之一是皮质激素,而长期使用皮质激素可引起糖耐量异常,甚至糖尿病,所以在治疗前后应作血糖检查。 3、超声心动图、肺弥散功能与肺高分辩率 CT 超声心动图检查的目的与意义:本项检查主要了解是否存在心脏损害,例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、硬皮病、大动脉炎、风湿热等均可影响心脏。在超声心动图检查时,不但可以了解心脏各房室和瓣膜的情况,还可以测定肺动脉压力。 肺弥散功能与肺高分辩率 CT 检查的目的与意义:本项检查的主要目的与意义是了解是否有肺间质病变,许多自身免疫病可以发生肺间质病变。此外,胸部 CT 检查,对自身免疫病引起的肺病变,还是继发感染,有重要的鉴别诊断价值。 4、血管多谱勒超声 血管多谱勒超声检查的目的 与意义:(1)大动脉炎:大动脉炎时常需进行以下二种检查,一是血管多谱勒超声检查,二是血管造影。血管多谱勒超声检查的优点是无创伤性。(2)自身免疫病引起的大血管炎:许多自身免疫病可引起大血管病变,例如系统性红斑狼疮、白塞病等,此时需做血管多谱勒超声检查。自身免疫病可引起大血管病变常提示病情严重。5、PPD 试验 有些风湿性疾病与结核感染密切相关,例如结节性红斑、结核感染引起的反应性关节炎等,有时需要在治疗风湿性疾病的同时进行抗结核治疗。判断是否存在结核感染的重要指标之一是 PPD 试验。 结核菌素纯蛋白衍化物(TB-PPD)试验,是诊断结核感染的常用参考指标,与旧结核菌素相比,TB-PPD 具有纯度高、灵敏度高、全身反应较少等优点。所以,在临床上诊断结核性疾病时,它是除结核菌检查、影像学检查外最常用的检查手段。 实验方法:严格按照无菌操作程序进行。采用 Mantoux 法。选用 1ml 容量的兰芯注射器,4-5 号针头,不宜太长,前臂掌侧中下 1/3 处为最佳(此处皮肤薄嫩,反应敏感易观察)。避开疤痕,血管和皱褶。用 75%酒精消毒局部皮肤,以皮内注射法将 PPD 0.1ml(含 5 个结素单位)缓慢注入,注射深度要合适,剂量准确时局部可出现 7-8mm 大小的圆形橘皮样皮丘(有毛孔出现),不要在注射部位按压揉搓和肥皂刺激,72 小时内禁止洗澡,洗脸时尽量避开注射部位,尽可能避免用激素类的药物,如果有其它反应请到有关医院检查处理。注射后 48 与 72 小时观察结果,用卡尺测量硬结纵横直径,硬结平均直径=(纵径+横径)/2。判断标准:硬结平均直径如小于 5mm 为阴性,大于等于 5mm 小于 20mm 为阳性反应,5~9mm为弱阳性(+),10~19mm 为阳性(++),20mm 以上(+++)或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性。与旧结核菌素一样,TB-PPD 试验除引起局部反应外,偶可引起全身反应,但较前者少见。 TB-PPD 试验的临床意义: (1)婴幼儿:常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗;阴性时则应该及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童,如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶,应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。 (2)成年人:因我国城镇中人口密集区成年居民的结核感染率很高,所以,如果 PPD 5 单位试验阳性,仅表示有结核感染,并不一定患病;但呈强阳性时,常提示有活动性结核灶。总之,TB-PPD 试验在诊断成人结核性疾病时诊断价值受限。 另外,在临床上有感染结核的确切依据而患者 PPD 试验却阴性,这种情况常见于以下疾病:初次感染结核菌 4~8 周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病(先天性免疫缺陷症、艾滋病)、免疫抑制剂使用者等,个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。72 小时后阴性反应及一般阳性反应(皮丘5mm 不超过 10mm)者可正常生活,强阳性可在医生的指导下给预防性治疗。如局部有水泡要注意保护创面,必要时用纱布覆盖。6、肾活检 在风湿免疫系统疾病中主要是用于诊断狼疮肾炎,是了解狼疮肾炎病理类型的一种重要手段。近来年,由于肾活检技术的改进,经 B 超引导下肾活检术逐步得到了较广泛地开展。狼疮肾炎肾活检是确定诊断,判断病变的活动性和慢性变程度,调整治疗方案和判断预后的主要依据。 狼疮肾炎活动性病变已公认是指导积极强化治疗的指标,例如:①肾小球节段性坏死;②肾小球细胞明显增生;③基底膜铁丝圈样改变;④电镜发现内皮下及系膜区较多电子致密物沉积,核碎片较多及苏木素小体;⑤细胞新月体;⑥肾小血管病变;⑦间质广泛水肿及单核细胞浸润。但如果狼疮肾炎以慢性病变为主者,疗效较差。慢性病变的证据是:①肾小球硬化;②纤维新月体;③肾小管萎缩;④肾间质纤维化;⑤肾小囊粘连;⑥肾小管硬化。上述慢性化指标占优势者肾脏 5 年存活率明显低。 7、类风湿结节活检 类风湿结节只有通过活组织检查才能明确,类风湿结节病理共有三层,其中心是坏死层,为纤维素样的坏死组织。周围是上皮样细胞,以及巨噬细胞。外层是肉芽组织,由丰富的血管、淋巴细胞以及免疫复合物等组成。如果病理切片见到这种典型的增殖性病变,将对类风湿的诊断有很大帮助。 8、肺活检 肺活检的方法有主要有四种,开胸肺活检、胸腔镜肺活检、经纤支镜肺活检和经皮肺穿刺,主要用于结缔组织病并发肺间质病变(如肺间质纤维化)的诊断。肺间质纤维化病理可见明显肺纤维化改变,肺泡结构异常,部分塌陷或消失,间质出现大量胶原纤维和成纤维细胞。胶原定量分析示肺组织有明显胶原纤维增生。 9、唇腺活检、腮腺造影、磁共振和 SPECT 腮腺成像 (1)唇腺活检:唇腺活检主要用于干燥综合征(SS)的诊断。唇腺活检病理分级按Chisholm 标准分为Ⅰ~Ⅳ级,按浸润淋巴细胞50 个/4mm2 为一个灶(Ⅳ级),中等量淋巴细胞浸润为Ⅱ级,少量为Ⅰ级,介于Ⅱ~Ⅳ级间为Ⅲ级。 涎腺受累可作为 SS 主要诊断依据,原发性 SS 患者唇腺中都有 1 个以上的灶性淋巴细胞浸润,继发性 SS 患者唇腺中 86%出现灶性淋巴细胞浸润,而单纯口、眼干和其它结缔组织病者的唇腺标本中均未出现灶性淋巴细胞浸润,故认为灶性淋巴细胞浸润与 SS 高度相关。但需要注意的是腺泡的萎缩、导管扩张、脂肪组织增加、间质纤维化或淋巴细胞浸润为人唇腺的增龄性改变,以致在高龄患者中活检常常取不到腺体的现象时有发生。也有学者发现,非自身免疫病中60 岁的唇腺中 40%出现灶性淋巴细胞浸润。提示唇腺的增龄改变与 SS 的病理表现有相似之处。 (2)腮腺造影:腮腺管注入碘化油 1~2ml,消毒棉球压迫腮腺管口,摄充盈相 X 片,取出棉球,含醋 5min,再摄排空相 X 片。以 0~Ⅳ分级:0 级正常;Ⅰ级为腮腺导管扩张,排空延缓,分支导管减少或小囊状改变(直径2mm;Ⅲ级腮腺主导管破坏,分支导管消失,囊状破坏部分融合;Ⅳ级腮腺导管及分支导管呈桑椹状改变。 腺体的损害存在不均衡性,在涎腺和泪腺之间,在不同的腺体之间,甚至在同一腺体的不同小叶之间,损害的程度都有明显差别。由此可以解释临床上部分患者无明显口、眼干燥等症状,而以非外分泌腺的脏器受损为首发表现。 (3)磁共振和 SPECT 腮腺成像 腮腺管造影检查可评价腮腺管扩张、狭窄、损伤及腮腺管结石,最常用的检查方法为 X 线腮腺管造影,但此方法需要插管,具有创伤性,且插管易失败和产生插管并发症 (腮腺管撕裂、感染等 ),也不能评估腺体的感染及其它病变。磁共振和 SPECT 腮腺成像具有无创伤的优点,可以清晰显示腮腺导管及其分支,有助于干燥综合征(SS)的诊断。 10、骨关节的影象检查 正常人体骨骼含有大量钙盐,钙吸收 X 线量要比周围组织大 30-40 倍,因此,骨骼和周围组织有良好的天然对比。就骨骼本身结构而言,骨皮质、骨松质和骨髓腔密度不同,这样就形成了对比。X 线摄片检查可解决多数骨关节病变诊断的需要。由于影象检查对骨关节病变的诊断和鉴别诊断具有特殊的效果,所以成为重要的检查手段之一。 检查方法:骨关节系统影象检查方法包括透视、摄片、特殊造影、计算机 X 线体层摄影(CT)、磁共振成象(MRI)、单光子发射型计算机断层成像(SPECT)和超声(US)等。 11、关节镜检查 关节镜检查(arthroscopy)是应用于关节腔内部检查的一种内镜,借助它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带,特别是通过关节镜技术采取滑膜更为诊断各种关节炎提供了病理依据。它在各种滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着其他手段不能代替的作用。它不只为关节病提供直观的信息,同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和修复,具有痛苦少,恢复快,减少术后并发症和手术费用等优点。 目前我国所采用的关节镜主要用于膝关节检查和直视手术,如关节内游离体的清除,滑膜切除,半月板部分切除术,关节软骨修复术,肿瘤切除术等。关节镜技术在内科风湿性疾病临床中主要用于各种滑膜炎,像类风湿关节炎(RA)、骨性关节炎(OA)及晶体性关节炎的鉴别诊断及 RA 与某些滑膜炎的治疗--滑膜切除术。
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