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脑出血患者术后护理.ppt

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脑出血患者术后护理.ppt
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脑出血术后护理,基本资料,患者张三,男性,50岁,XX人,小学文化,自费。患者育有1子,家庭关系和睦,家属关心。患者未发现过敏史。社会支持系统完善。,简要病史,主诉:因“突发头疼10小时余,被发现昏迷1小时余”入院。 入科诊断:1.右侧自发性脑出血破入脑室 2.高血压病 3.急性冠脉综合征 在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”,简要病史,入科查体:患者昏迷,气管插管接呼吸皮囊辅助通气带入,耳温36.1℃,心率72次/分,血压166/78mmHg,经皮血氧饱和度98%。左侧瞳孔直径约2mm,右侧瞳孔不规则,对光反射均消失。听诊双肺呼吸音粗/对称,从气道内吸出中等量黄白色Ⅱ°痰液,肌张力正常,四肢肌力不配合。肠鸣音1次/分。头部术区敷料包扎干燥,左右脑室引流管一根带入,导尿管带入,尿色清,固定妥,全身受压处皮肤完整。GCS总评分1+T+1,ADL评分四级,Braden评分11分,跌倒评分8分。,简要病史,治疗情况:入科后予ICU护理常规,重症监护,告病危,特别护理,气管插管接机械通气(模式 BIPAP,PS 12cmH2O,PC 24cmH2O,PEEP 4cmH2O,f 14次/分,FiO2 50%),右锁骨下静脉置管,并予消炎、抑酸护胃、降颅压、止血、促醒等治疗。,还需要了解什么病史?,简要病史—血气分析,血常规、凝血功能?,简要病史—血常规、凝血功能,简要病史,目前情况:患者昏迷,左侧瞳孔直径约2mm,右侧瞳孔不规则,对光反射均消失,气管插管接呼吸机辅助通气,经皮氧饱和度100%,听诊双肺呼吸音粗/对称,经气管插管可吸出中等量黄白色Ⅱ°痰液。耳温37.0—37.7℃,心率67—72次/分,有创血压120-150/60-90mmHg 。四肢肌张力高,四肢肌力不配合。导尿管通畅在位,留置第3天,尿量2000-2500ml/d,尿色清。芬太尼针0.05mg泵入,CPOT评分1分。,针对该患者我们还需要观察什么?,简要病史,胃管通畅,置入60cm,留置第3天,瑞代500mlQD,以30ml/h维持下胃内无潴留。腹平软,肠鸣音2-3次/分,大便未解。左脑室引流管置管第3天,置入12cm,每日可引流出70-155ml淡血性液体,敷料干燥,右脑室引流管置管第3天,置入11cm,每日可引流出30-135ml淡血性液体,敷料干燥。全身受压处皮肤完整。 GCS总评分1+T+3, ADL评分四级,Braden评分11分,跌倒评分8分。,可能存在护理问题,昏迷 气道管理(误吸等) 营养 感染 高热 活动相关 皮肤相关 并发症等等,护理诊断和措施,一、急性意识障碍:与脑出血有关 1、做好患者的全部生活护理,预防压疮,定时翻身,翻身时不可拖、拉、拽。预防压疮和肺部感染。做好各导管护理,观察引流液的色、质、量,并记录,确保引流管的妥善固定、密闭、通畅。发现异常及时汇报并处理。 2、绝对卧床休息,床头部抬高,降低颅内压,减轻脑水肿。保持病室环境整洁安静,控制噪音,维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。 3、密切观察生命体征、瞳孔、意识、肌力、出入量等变化,发现异常,及时汇报医生并处理。,4、做好气道管理,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,加强翻身和鼓肺,观察痰液的色量质,做好气道湿化。 5、保持肢体功能位,做好肢体功能锻炼一日三次。 6、给予冰帽使用,以降低脑代谢,缓解脑缺氧,减轻脑损害。 7、保护眼睛,用消毒的纱布湿敷于眼睛上,防止角膜干燥。,护理诊断和措施,护理诊断和措施,二、清理呼吸道无效:与咳痰无力、痰液粘稠有关 1、保持呼吸道通畅,及时清理气道分泌物,无菌操作。加强气道湿化。 2、密切观察患者呼吸、意识、瞳孔变化。 3、观察及记录患者痰液色、性、量情况。 4、加强翻身鼓肺。 5、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。 6、遵医嘱使用化痰、抗生素等药物。,三、有感染的危险:与各导管留置等有关 1、监测感染征象:体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。 2、严格无菌操作,避免感染。 3、定时翻身,保持皮肤清洁,口腔护理。 4、尿袋位置合理,翻身时注意不要高于耻骨联合以免逆行感染,根据PH值定时更换导尿管,做好会阴护理。 5、床头抬高30度,做好手卫生,及时清理呼吸机管道积水,保证合适的湿化,做好肢体功能锻炼预防血栓形成,保持气囊压力合适,每周更换呼吸机管路,平时注意保证管路任一部份均不高于病人端,尽早停用应激性溃疡溃疡预防药物,做好呼吸道分泌物培养等。,护理诊断和措施,四、活动无耐力:与脑出血引起的肢体功能障碍有关 1、保持肢体功能位,避免受压,维持关节韧带的活动度,防止肌肉萎缩。 2、肢体功能锻炼护理:按摩可促进局部的血液、淋巴液回流, 防止和减轻浮肿。每日3次,每次15-20min,上肢从手指
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