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血管通路建立时机及血管通路类型的选择2.ppt

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血管通路建立时机及血管通路类型的选择2.ppt
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血管通路的选择及并发症防治,梅 长 林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾科,住院的主要原因,VA:血管通路 nonVA感染:不包括败血症,Rayner HC, et al. NDT 19(1):108-120,2004,Euro-DOPPS,主 要 内 容,建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施,,血管通路的选择时机,血管通路是血液透析患者的生命线,选择合理时机建立血管通路非常重要 K/DOQI2000建议建立血管通路时机:(1)自体AVF: ①Ccr<25ml/min, Scr 4mg/dl; ②预计1年内需透析(2)移植性内瘘:预计透析前至少3-6周(3)插管:透前进行,动静脉瘘首次使用的平均时间,法国,德国,意大利,日本,西班牙,英国,美国,,调整后的优势比(AVF穿刺在28天vs穿刺在=28天),AOR经年龄、性别、外周血管疾病、糖尿病、痴呆、抑郁、营养不良、冠心病、肺水肿、COPD、呼吸困难等因素调整过,Rayner HC et al Kidney Int 63:323-330,2003,AVF首次使用时间对AVF失功 相对危险度的影响,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,2.27,1.11,0.8,1,1.14,P=0.02,P=0.79,P=0.65,Ref,P=0.63,,AVF首次使用时间,AVF失功的相对危险度,0-14 N=72,15-28 N=94,29-42 N=69,43-84 N=124,84 N=283,RaynerHC etal Kidney Int 63:323-330,2003,RR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况,不同国家和透析中心等因素调整后,临时插管的患者除外,天,主 要 内 容,建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施,,血管通路建立前的评价,病史和体格检查 诊断性评价,建立血管通路前患者的评价(1),,,病史,相关的意义,中心静脉插管史 中心静脉狭窄 优势手 采用非优势侧, 减少对生活影响 起搏器安装史 中心静脉狭窄 严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学 外周血管穿刺史 可能损害造瘘血管床 糖尿病史 可能损害造瘘血管床的结构 抗凝史或凝血疾病史 可能影响瘘管血流通畅 影响患者生存的致病因素 可能影响瘘管使用的准确评价 血管通路史 可能影响瘘管重建 瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择 接受活体肾移植 临时通路即可,,,建立血管通路前对患者的评价(2),,,相关的意义,,,动脉系统 外周血管搏动征 选择瘘管部位,必要时彩超检查 Allen试验 阳性,禁止制作桡A-头V内瘘 双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管 静脉系统 是否水肿 提示V回流受阻 检查静脉走行 利于选择理想静脉 上臂粗细 可能影响造瘘部位选择 中心V或外周V插管 可引起狭窄或损害造瘘血管床 上臂、颈部、胸部手术史 可能影响通路部位选择 心血管评价 心衰证据 血管通路可能影响心输出量,内容,,The Allen Test,1、病人体位:面对检查者、手臂伸直,手掌朝上 2、同时压腕部桡A和尺A 3、用力压A的同时,嘱病人反复握掌、直至手掌苍白 4、放松尺A压迫,观察手掌是否变红,然后放松桡A压迫 5、重复步骤2-4,放松的是桡动脉,,,解释:当放松压迫,手掌变成红色,反映动脉开放,血流充分,颜色迅速恢复至少表明动脉相对正常,称为Allen试验阴性,诊断性评价,静脉造影 多普勒超声或MRI检查 动脉造影或动脉超声检查(计划造瘘部位动脉搏动明显减弱时),静脉造影适应症,计划造瘘部位肢体水肿 明确静脉走行 计划造瘘侧锁骨下静脉插管史 计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史 计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史 计划造瘘侧多次造瘘史,图1。 上臂静脉造影,,图 2 上臂二氧化碳静脉造影,多普勒超声或MRI检查,既往多次造瘘史 保护残余肾功能,不适合于造影者 需增加或替换显影技术者,MR静脉成像:ACV=头V;AIV=正中V; RV=桡VARV=副桡V; UV=尺V; ABV=贵腰V,主 要 内 容,建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施,,血管通路的类型
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