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医师夜班常见问题处理.ppt

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医师夜班常见问题处理.ppt
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康乃馨医院 马小波,主要内容,一、夜班工作的特点 二、处理夜班问题总体原则 三、夜班对待老年病人应注意的问题 四、常见临床问题及处理,一、夜班工作的特点,夜班工作的特殊性: 医护人员少,可获得的医疗资源少。相对白天工作量较大。 危重病人夜间病情容易变化,尤其是老年人。(有研究表明,凌晨死亡占24小时死亡病例60%)导致医护人员心理压力大。 医护人员受生物钟的影响容易疲劳。 容易引发医疗纠纷的时段。,二、夜班问题处理总体原则,能在白天解决的诊治问题 ,尽量不要留给夜班 ;能在前半夜解决的问题,不要留到后半夜。 白班应对重点病人的病情作详细交班,可能出现重大病情变化或需要有创性操作的病人要在交班的同时通知总住院医师,便于联系相关人员。 病情有重大变化时,及时请示上级医师或申请相关科室会诊,汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确。,重视病人新出现的和难以解释的症状和体征,生命体征是最需要关注和严密监测的指标。 诊断思路:不要求立即获得明确诊断,但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症。 尽量不更改长期治疗方案,只处理当晚需要解决的紧急问题,把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问,首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响,如果不是,则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问。,病情判断不明时,处理应积极,千万不可存在侥幸心理,消极等待。如果你决定“先看看吧”,一定要有充分的理由。 带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险,做好充分准备,缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间,转运途中密切监测生命体征。事先与相关科室联系好。请总住院医师协助。 病情危重,诊断不明,治疗效果不明显时,及时交代病情,争取病人和家属的理解。,呼叫应答一定要及时,除非你在面对其他重病人处理问题,一定要注意轻重缓急。 多巡查危重病人,注意是否有陪护,对病情和注意事项做充分的交代。,三、对待老年病人应注意的问题,如何避免药物副作用 所有药物都应该从低剂量开始,缓慢加量,个体化原则。 对药物副作用及相互作用导致病情加重保持足够的警惕。 尽量简化医嘱(服用4种以上药物将显著增加相互作用的可能)。 尽量避免使用抗胆碱能药物(可能会诱发谵妄,尿潴留等)。 谨慎使用对精神系统有影响的药物,如安眠药,麻醉药,地高辛以及降压药。 有COPD时慎用安定或其他类型的镇静剂。 有心律失常的可能时不要用三环类抗抑郁药(阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等 )。 如无特殊必要,不要对门诊和日间常规用药方案作大的改动。,如何让病人在夜间休息-尽量避免夜间利尿-安眠药:可适当使用安定类药物-夜间尽量减少环境刺激(电视,灯光或噪音等)-尿管、胃管必须有明确指征才用。导尿可先采用间断导尿,避孕套样尿管或尿布等其他方法代替导尿管,如果必须放置导尿管,应尽快拔除。如果置入胃管是为了营养支持,先试用病人喜欢吃的容易消化的食物。,四、常见临床问题的处理,静脉通路夜班暂停非必须的静脉药物,或考虑用口服药物取代静脉药物。 如果当时必须建立血管通路,则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管,则应考虑中心静脉置管。 紧急心肺复苏时,静脉通路来不及建立时,请记住可以从气管插管给药,但剂量需增加2-3倍,并用5ml 生理盐水冲入。,约束措施- 对于严重谵妄,对抗治疗的病人,约束无疑是必要的,但必须控制好约束的时间和指征,如有可能,尽量少用约束,并减轻约束的程度- 使用约束措施要告知患者或其家属- 约束后,护士每15分钟巡视一次,每两小时松解约束带一次,持续约束白天不能超过4小时,夜间不能超过12小时。- 降低床的高度,以免病人从床上摔下造成严重后果- 使用约束之前先想一想病人为什么会烦躁不安,否则可能漏诊严重的潜在疾病。- 如果病人因为“乱动东西”而被约束,要好好想想病人是否真的需要这些“东西”。尽量拔除不必要的尿管和胃管。,低血压平均动脉压(MAP)60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高. MAP=(收缩压+2×舒张压)/3); MAP=心率×每搏输出量×外周血管阻力(每搏输出量由前负荷,后负荷和心肌收缩力决定)。 按血流动力休克的分类:低血容量性休克(出血或体液丢失导致循环容量下降),心源性休克(心脏泵功能衰竭导致心输出量下降),分布性休克(外周循环阻力下降)和梗阻性休克(循环通路受阻,如肺栓塞,张力性气胸,主动脉瓣狭窄,心包填塞等),1、是否真的有低血压? 血压数值是否准确?用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压(例如大动脉炎),可更换对侧上肢或下肢测量。 现在的生命体征与既往是否有不同?如果病人平时血压就在80/40mmHg左右,就没必要那么紧张。 注意寻找休克的相关征象:心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。,2、进一步查找发生低血压可能的原因:
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