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方玉强-心律失常诊治进展.ppt

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方玉强-心律失常诊治进展.ppt
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第三军医大学大坪医院心血管病医院 重庆市心血管病研究所 心血管内科 方玉强,心律失常的诊治进展,主 要 内 容,心律失常的分类 心律失常的临床表现 心律失常的诊断方法 心律失常的药物治疗 心律失常的介入治疗 频发室早与心动过速性心肌病,心律失常的分类,按解剖部位分:窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常 按发病原理分类:激动起源异常、激动传导异常、激动形成合并传导异常(并行心律、隐匿性传导、差异性传导)、人工心脏起搏器引起的心律失常 按室率快慢分类(临床较实用):缓慢性心律失常和快速性心律失常,心律失常的临床表现,轻者 无任何症状,体检发现 常见 症状有心悸、胸闷、气短、乏力等 重者 有头晕、黑蒙、晕厥、血压下降、猝 死等,心律失常的诊断方法(-),病史:通常可以提供诊断的有用的线索:心律失常的存在及其类型;诱发因素;起止方式及频繁程度;对患者的影响 体格检查:心率/心律/心音/杂音等有助于心律失常的诊断,颈动脉窦按摩对某些心律失常的诊断可提供帮助,心律失常的诊断方法(二),心电图检查:是诊断心律失常最重要、最简单的无创性检查技术,心律失常的诊断方法(三),动态心电图:24/72小时记录患者心电图,易于检出心律失常;便于了解心悸与晕厥等是否与心律失常有关;明确心律失常发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征;协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器功能等;埋藏式循环监测器(事件记录器),心律失常的诊断方法(四),无线远程心电记录器,心律失常的诊断方法(五),心电监护(包括中心监护系统),对于心律失常的高危病人(ACS、AMI、CHF等),可以随时捕捉严重心律失常并预警,利于紧急处理(药物、除颤、起搏等),挽救患者生命,心律失常的诊断方法(六),临床心电生理检查(有创与无创),诊断性应用:心律失常部位和机制治疗性应用:选择起搏器、射频能量判断预后,心律失常的急诊治疗(一),室上性心律失常,窦性心动过速:重点是找出窦速的原因进行治疗(如心衰,感染发热,缺氧等),而不是强行减慢心率 房性心动过速:持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作,折返性者终止发作,自律性增高者(如慢性持续性房速)减慢心室率,心律失常的急诊治疗(二),室上性心律失常,心房颤动或心房扑动伴快速心室率:阵发房颤终止发作,多数病例减慢心室率,但若伴有预激、肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者,即使阵发也应紧急终止 室上性心动过速:终止发作(射频消融、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药,预激并发房颤者禁用洋地黄和异搏定,合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状者立即电复律),心律失常的急诊治疗(三),室性心律失常,室性心动过速:不合并器质性心脏病的偶发 短阵室速可以观察;持续室速,不论是否合并其他情况,都应该进行急诊处理心室扑动与颤动:必须按照心肺复苏的原则 进行抢救,及早电除颤室性早搏:并非所有室早都需急诊处理,合并心肌缺血、急性或严重心功能不全、或某些可诱发严重心律失常的情况(如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征等)急诊治疗,主要措施是原发病和诱发因素的治疗,心律失常的急诊治疗(四),急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常:造成非常严重的血流动力学 障碍者终止心律失常是首要和立即的任务;可寻找的病因者,如室上性心动过速,唯一的治疗目标就是使其终止改善血流动力学状态:有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑,抗心律失常的药物(一),胺碘酮,适应症:除颤后的室颤/室速血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明诊断的QRS心动过速控制快速房颤、房扑、房速的室率特别适用于有心功能受损的病人负荷量150mg,10分钟内注入;需要可重复。室颤抢救可给300mg静注,维持量1mg/分,6小时后减至0.5mg/分,每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓,抗心律失常的药物(二),利多卡因,适应症可用于治疗室早、室速和室颤,特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后(未确定类)控制有血流动力学影响的室早(未确定类)血流动力学稳定的室速(Ⅱb)不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持(未确定类)心脏停搏时,只可静推。剂量1.0~1.5mg/kg,无效3~5分钟可重复,总量<3mg/kg负荷量后可用1~4mg/分静滴24小时后应减量,以减少毒副作用心功能不好及70岁以上老年、肝功能异常者应减量,抗心律失常的药物(三),腺苷,适应症:用于终止交界区参与的室上速对其他室上性心律失常无效,但可减慢交界区的传导,有助于诊断不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速起始剂量10mg,1~3秒内注入。无效1~2分钟后可给20mg副作用多见但短暂,抗心律失常的药物(四),钙拮抗剂,只用于终止室上速
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