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不育诊疗指南.pdf

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中华医学会男科疾病 诊治 指南 系列 男性不育症 诊疗 指南 2013 年 9 月 编写组成员 黄翼然 上海交通大学医学院附属仁济医院 (组长) 夏术阶 上海交通大学附属第一人民医院 陈斌 上海交通大学医学院附属仁济医院 匡延平 上海交通大学医学院附属 第九人民 医院 戚广崇 上海中医药大学附属岳阳医院 王翔 复旦大学附属华山医院 平萍 上海交通大学医学院附属仁济医院 滕晓明 同济大学附属上海第一妇婴保健院 李铮 上海交通大学医学院附属仁济医院 编辑秘书 陈向 锋 上海交通大学医学院附属仁济医院 王鸿祥 上海交通大学医学院附属仁济医院 胡凯 上海交通大学医学院附属仁济医院 一、 男性不育 症 定义、流行病学及预后因素 二 、 男性不育 症 病因 三 、 男性不育症诊断 四 、 男性不育症治疗 五 、 无精子症诊断与治疗 附录 1 男性不育症诊疗策略流程图 1 附录 2 男性不育症诊疗策略流程图 2 附录 3 无精子症诊疗策略流程图 3 一 、 男性不 育症 定义、流行病学及预后因素 ( 一 ) 男性不育 症 定义 世界卫生组织( WHO)规定,夫妇 未 采用任何避孕措施 同居 生活 1 年以上,由于男方因素造成女方不孕者,称为男性不育 症 。男性不育症不是一种独立 疾病,而是由某一种或很多疾病 和 (或 )因素 造成的结果 [1]。 ( 二 ) 男性不育 症 流行病学 据 WHO 调查, 15%育龄夫妇存在不育问题,而发展中国家 某些地区可高达30%,男 女 双方原因各占 50%[2, 3]。 有研究认为,在 过去 的 20 多 年里, 高加索白种人 男 性 的精子 浓度 以平均每年 2.6%速度下降,正常精子比例和活动力平均每年分别下降了 0.7%和 0.3%[4]。 有报道显示 我国男性的精液 整体 质量正以每年 1%的速度下降 [5]。 但男性精液质量逐年下降 的 说法尚 有 争议,有研究显示精子浓度有下降趋势,但精子活力变化不大 [6]。 ( 三 ) 男性不育 症 影响因素 1.不育持续时间 正常情况下,生育力正常的夫妇单月怀孕率 20%~ 25%,半年怀孕率 75%, 1 年怀孕率 90%。 不育年限 超过 4 年,则每月怀孕率仅约 1.5%[7]。 2.原发 性 还是继发 性 不育 原发 性 男 性 不育 症 多为生精功能减退或障碍,也可以是先天性发育异常 所致 。继发 性 男 性 不育 症 多由后天因素 所致 ,包括医源性损伤 、生殖系统感染等 。 通常情况下,可 通过 治疗 恢复生育力或 通过 辅助生殖技术获得自身后代。 3.精液分析 是评估男性生育力的重要依据,结果异常提示生育力减退 。 精液参数中与生育力关系最密切的是精子 总数 与 活力 ,而精子形态学 检测 对预测体外 受精 -胚胎移植( in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)的成功率有重要参考价值。 4.女方年龄和生育能力 女方在 35 岁 的 生育力 为 25 岁的 50%, 至 38 岁下降到 25%,超过 40 岁可进一步 下降 到 5%以下。尽管各项 辅助生殖 技术不断进步和优化,女性年龄依然是影响 怀孕 成功率最为主要的因素之一。 二 、 男性不育 症 病因 男性不育 症 是由多种疾病 和 (或 )因素造成的结果,通常根据影响生殖环节的不同,分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个 因素 ,但仍有高达 60%~ 75%的患者找不到 病 因 ( 临床称为特发性男性不育 ) 。 ( 一 ) 睾丸前因素 通常为 内分泌性病因,患者 的 生育 力 损害继发于体内激素失衡。 1.丘脑疾病 ( 1) 促性腺激素缺乏 : 卡尔曼 综合征 ( Kallmann’s syndrome) 是 低促性腺激素型性腺 功能 低下的一种 综合征 。病变部位在下丘脑 , 伴嗅觉障碍或减退 。 由于 下丘脑促性腺激素释放激素( GnRH)分泌障碍,导致促性腺激素分泌减少而继发性腺 功能 减退。 ( 2) 选择性黄体生成素( luteinizing hormone, LH)缺乏症 : 又称生殖性无睾症,罕见 。 临床表现为不同程度的雄性化和男乳女性 化的类无睾体征 。 患者睾丸 容积 正常或略大,精液量少,偶见精子。镜下可见成熟生精上皮,但间质细胞( Leydig cell)少见 ,血清激素检查 LH 缺乏 [8]。 ( 3) 选择性卵泡刺激素( follicle stimulating hormone, FSH)缺乏症 : 极为罕见,垂体 FSH 分泌不足,而 LH 正常,患者临床表现为有正常男 性 第二 性征和睾丸 容积, 无精子症或极度少精子症 [9]。 ( 4) 先天性低
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