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医保政策培训资料.ppt

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医疗保险,医疗保险作用:给百姓因疾病带来的医疗费用给予补偿。医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。,,社会医疗保险的概念,社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种社会保险制度。由参保单位和参保人员缴费建立医疗保险基金,当参保人员患病就诊发生医疗费用时,由医疗保险机构给予一定的补偿。,医保改革,我国于20世纪90年代初开始试行全新的医疗保险制度--社会医疗保险。替代了原有医疗保险体制(公费、劳保医疗)。上海自1996年开始实施城镇职工住院医疗保险,至今已有十余年改革历程。,上海社会医疗保险的类型,目前主要有三种类型。 第一种类型是上海城镇职工基本医疗保险,简称城保,2001年实施。,上海社会医疗保险的类型,第二种类型是上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险,简称个保,2002年实施。,上海社会医疗保险的类型,第三种类型是上海市小城镇医疗保险,简称镇保,2003年实施。,医疗保险正向医疗保障过渡,本市户籍的支内(支疆)退休回沪定居人员”、 “知青退休回沪定居人员” 参加市民社区医疗互助帮困计划(2003年) 精减回乡老职工纳入基本医疗(2005年) 普通高等院校学生医疗保障(2007年) 城镇居民基本医疗保险(2008年),城保政策部分,城保,单位缴费基数的计算方式及缴费比例 单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费,并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。,城保,职工缴费基数的计算方式及缴费比例在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。,城保,享受职工基本医疗保险待遇的条件:单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的次月15日起,职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的次月15日起,职工不能享受基本医疗保险待遇。,城保,待遇恢复起算时间:应当缴纳而未缴纳医疗保险费的单位及其职工,在足额补缴医疗保险费的次月15日起,职工恢复享受基本医疗保险待遇,停止待遇期间所发生的医疗费用,医保不承担。,城保,城保缴费年限的最低条件:单位及其职工缴纳医疗保险费的年限(含视作缴费年限)累计超过15年的,其中参加基本社会保险后按月缴费年限不低于5年。若满15年后未就业的,其退休后可以享受其相应的基本医疗保险待遇。,城保,个人医疗帐户在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费次月15日起,为职工建立个人医疗帐户。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右计入个人医疗帐户。,城保,个人医疗帐户的资金计入在职职工缴纳的基本医疗保险费+单位缴纳的基本医疗保险费计入部分。 个人医疗帐户的资金计入时间每年4月1日 注:医保年度(每年4月1日-次年3月31日),城保,城保个人医疗帐户中单位缴纳的基本医疗保险费计入部分计入标准:,城保,个人医疗帐户资金的使用:个人医疗帐户资金分为当年资金和历年资金。其中,当年帐户仅可用于一般门急诊医疗及医保定点药店购药;历年帐户除可用于一般门急诊医疗及医保定点药店购药外,还可用于支付住院、门诊大病的自负部分医疗费用。,城保,享受医疗保险待遇的范围普通门急诊、住院治疗(急诊观察室、留院观察)、门诊大病医疗、家庭病床。,城保,门急诊医疗费支付分三段:第一段:个人帐户段第二段:自负段第三段:地方附加基金支付段,城保,门急诊第二段:自负段个人现金支付,在职职工与退休职工不同,退休职工也因退休时间不同而不同。 2000年12月31日前退休:300元。 2001年1月1日后退休:700元。 在职:1500元。,城保,,,,,门急诊第三段:地方附加基金支付段地方附加基金支付比例,依据参保人属性和就诊医院的级别不同而不同,具体见下表:,城保,城保,住院(急诊观察室、留院观察)医疗费支付分三段:第一段:起付线段第二段:统筹基金支付段第三段:附加基金支付段,门诊大病--不设起付线医疗费用根据在职或退休状况,由统筹基金支付85-92%个人支付8-15%,城保,门诊大病治疗范围尿毒症病人透析治疗、肾移植抗排异治疗恶性肿瘤化疗、放疗、同位素、介入、中医药精神病治疗注:大病医保实行定点医疗,城保,门诊大病治疗需办理登记手续:医生根据患者病情和治疗需要为患者填写大病申请表,经医院有关部门审核确认盖章后,到区医保事务中心或街道(镇)医保服务点办理登记手续。注:同一治疗项目限于1所医院进行恶性肿瘤的相关治疗限于2所医疗机构,同一治疗项目只限于1所定点医疗机构。,城保,城保,家庭病床--不设起付线医疗费用不分在职或退休状况,由统筹基金支付80%个人支付20%,城保,医保费用设封顶线,封顶线以上费用再由附加基金和个人分别支付。封顶线-也
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