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肿瘤营养疗法.ppt

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肿瘤营养疗法石汉平 FACSJournal Of Nutritional Oncology 《肿瘤代谢与营养电子杂志》 中国科学院北京转化医学研究院/航空总医院 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,现实挑战,中美肿瘤治疗费用及生存率,40-80%肿瘤患者存在营养不良,20%肿瘤患者直接死于营养不良; 1.5万例肿瘤患者的研究:我国67%住院肿瘤患者存在中、重度营养不良,71%患者没有得到营养支持,29%得到营养支持患者中59%营养支持不规范; 我国三等甲级教学医院医务人员肿瘤营养知识及格率只有35%,优秀率仅12%; 欧美发达国家肠内营养的使用比例为80~90%,我国相反,肠外营养却占80-90%。,营养不良不仅导致患者治疗耐受力下降、治疗效果下降、生活质量下降、生存时间缩短、并发症增加,而且给患者家庭、单位、国家带来了巨大的社会经济负担。 英国每年营养不良花费高达73亿英镑,约占全国总医疗费用10%。 美国每年由于营养不良导致的住院时间延长单项花费高达180亿美元。,营养支持显著提高肿瘤治疗效果,而且大量节省医疗费用。 荷兰营养不良患者每人每年额外花费1万欧元,而营养支持单项可以为整个国家节省18.9%医疗费用。 美国4千万住院患者研究发现,营养支持缩短了21%住院时间,节省了22%住院费用。 在加拿大,营养治疗已经上升为国家重大战略,被列为疾病的一线治疗。 国外报告EN费用(18美元/d)远远低于PN(102美元/d)。,肿瘤营养疗法,肿瘤营养疗法(cancer nutrition therapy,CNT)是计划、实施、评价营养干预,以治疗肿瘤及其并发症或身体状况,从而改善肿瘤患者预后的过程,包括营养诊断(筛查/评估)、营养干预、疗效评价(包括随访)三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养(肠内营养、肠外营养)。营养疗法是在营养支持(nutrition support)的基础上发展起来的,当营养支持不仅仅是补充营养素不足,而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时,营养支持则升华为营养治疗。,石汉平. 中国肿瘤临床. 2014;41(18):1141-5,营养不良的三级诊断 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,营养诊断,营养不良的三级诊断及其干预流程图,营养不良的四维度分析 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,营养干预,目的 CNT并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良,其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。 基本要求 是满足90%液体目标需求、≥70%(70%~90%)能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求,即要求四达标; 最高目标 是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病(如肿瘤)、提高生活质量、延长生存时间。,营养干预的时机,路径,抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等,人工营养指EN(含ONS及管饲)及PN,营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时,应该选择上一阶梯。,,TPN,,PEN+PPN,,TEN(口服及管饲),,饮食+ONS,,饮食+营养教育,营养干预五阶梯疗法 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,限糖:控制能量供给 高脂:生酮疗法 缺失:蛋氨酸,胱氨酸等 替换:同型半胱氨酸替换蛋氨酸,胍氨酸替换精氨酸等 增补:活性代谢物(-KG等), 维生素C,维生素B1,尼克酸等 限炎:增加-3脂肪酸和植物性鞘脂等 ,代谢调节治疗,疗效评价,营养干预的临床效果出现较慢,建议以4周为一个疗程。营养疗法是一种整体治疗,所以疗效评价也应该是整体的,包括如下10个方面:1. 摄食情况 2. 实验室(生物化学)检查 3. 能耗水平(代谢率) 4. 人体学测量 5. 人体成分分析 6. 体能评价 7. 心理评价 8. 生活质量评价 9. 病灶(体积及代谢活性)评价 10. 生存时间,不同参数对治疗发生反应的时间不一致,因此,不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为3类: 快速反应参数:如体重、实验室检查、摄食量、代谢率等,每周检测1-2次。 中速反应参数:如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化,每4-12周复查一次。 慢速反应参数:生存时间,每年评估一次。所有严重营养不良患者出院后均应该定期(至少每3个月一次)到医院营养门诊或接受电话营养随访。,40 30 20 10 0,50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150,无肿瘤患者,肿瘤患者,患者数量(%),REE(%),热量,代谢率 1.12±0.14(110%) n=295,Knox LS, et al. Ann Surg. 1983;197(2):152-62.,Lieffers JR, et al. Am J Clin Nutr. 2009;89(4):1173-9.,肝脏,骨骼肌,脂肪组织,距离死亡时间(天),每百天组织重量变化率(%),Edén E, et al. Cancer Res. 1984; 44, 1718–1724,Saleh AD, et al. Cell Cycle. 2013 ;12(12):1955-63.,肿瘤体积,肿瘤体积,葡萄糖,,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,乳酸,乳酸,,,,Cori 循环,胞浆,,,线粒体,丙酮酸,乙酰辅酶A,,,,ATP,三羧酸循环,有氧 50-85%,50-15%,,Warburg效应,DCA Vit.B1,Sutendra G, Michelakis ED. Pyruvate dehydrogenase kinase as a novel therapeutic target in oncology. Front Oncol. 2013;3:38.,Cancer Chemother Pharmacol (2014) 73:585–594, thiamine (维生素B1) ,  DCA (二氯乙酸盐),高剂量维生素B1(75RDA)抑制肿瘤生长作用类似于二氯乙酸盐(DCA),但硫胺素的IC50显著小于DCA,更具有安全性,(neuroblastoma),(pancreatic),Crabtree效应,,葡萄糖,葡萄糖,丙酮酸,,,胞浆,,,线粒体,丙酮酸,乙酰辅酶A,,,,ATP,三羧酸循环,有氧,,,,甘油三酯 脂肪酸,,代谢综合征,恶性肿瘤,,乳酸,,,恶性肿瘤,,Villarreal-Garza, et al. Exp Diabetes Res. 2012;2012:732027.,miR451 and AMPK Mutual Antagonism in Glioma Cell Migration and Proliferation: A Mathematical Model. PLoS One. 2011;6(12):e28293,碳水化合物–100%麦芽糊精,不易引起血糖波动,适用于糖尿病及肿瘤病人,Science. 2015;350(6266):1391-6,大剂量维生素C抑制特定突变 (高糖酵解,GLUT1高表达)的肿瘤生长,小鼠高剂量氧化型维生素C (DHA)腹腔注射4g/kg/d,显著抑制肿瘤生长,,脂肪,PLoS ONE 2015;10(6): e0127407,治疗前经过2个 月治疗后,Zuccoli G, et al. Metabolic management of glioblastoma multiforme using standard therapy together with a restricted ketogenic diet: Case Report . Nutr Metab.2010,22(7):33,Chandi Charan Mandal CC, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2010; 402(4): 602–607,Yang T, Fang S, Zhang HX, Xu LX, Zhang ZQ, Yuan KT, Xue CL, Yu HL, Zhang S, Li YF, Shi HP, Zhang Y. N-3 PUFAs have antiproliferative and apoptotic effects on human colorectal cancer stem-like cells in vitro. J Nutr Biochem. 2013;24(5):744-53.,Attilio Giacosa A, et al. Fish oil and treatment of cancer cachexia. Genes Nutr. 2008 ; 3(1): 25–28.,脂肪乳剂可以更好地将亲脂性抗癌药带入肿瘤细胞内,增强其疗效,减轻其毒性。 脂肪乳剂的解毒效果及其药物介质性可以由药物的分布常数(the partition constants,logP,也即是药物的疏水性及亲脂性特征)来预测,药物的分布常数越大(即疏水性越强,亲脂性越强),脂肪乳剂的解毒效果越好。二者在一定程度上呈平行关系。中长链脂肪乳剂比长链更好。,Ruan W, et al. A mixed (long- and medium-chain) triglyceride lipid emulsion extracts local anesthetic from human serum in vitro more effectively than a long-chain emulsion. Anesthesiology. 2012;116(2):334-9 French D, et al. Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(9):801-9,减轻化疗毒副反应,Intravenous lipid emulsion for intentional Chloroquine poisoning(氯喹中毒).Haesendonck R, et al. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(3):223. Clinical experience with intravenous lipid emulsion for drug-induced cardiovascular collapse (药物中毒导致的心血管虚脱). Geib AJ, et al. J Med Toxicol. 2012;8(1):10-4.Fatty acids antagonize bupivacaine-induced I(Na) blockade (拮抗布比卡因诱导的阻滞)Mottram AR, et al.Clin Toxicol (Phila). 2011;49(8):729-33.Intravenous lipid emulsion treatment for propranolol toxicity: another piece in the lipid sink jigsaw fits (普萘洛尔中毒)Samuels TL, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(8):769. The use of intravenous lipid emulsion as an antidote in veterinary toxicology (动物中毒)Fernandez AL, et al. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2011;21(4):309-20. Use of intravenous lipid emulsion to treat ivermectin toxicosis in a Border Collie (边境牧羊犬伊维菌素中毒). Clarke DL, et al. J Am Vet Med Assoc. 2011;239(10):1328-33.Use of intravenous lipid 20% emulsion for the treatment of a voluntary intoxication of flecainide with refractory shock (抗心律失常药氟卡尼中毒性休克)Moussot PE, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(6):514. Severe propranolol and ethanol overdose with wide complex tachycardia treated with intravenous lipid emulsion: a case report (酒精中毒)Jovic-Stosic J, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):426-30.Successful reversal of life threatening cardiac effect following dosulepin overdose using intravenous lipid emulsion (抗抑郁药度硫平中毒)Boegevig S, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(4):337-9,Huffman DM, et al. Cancer Prev Res (Phila). 2013;6(3):177-87.,肿瘤病灶 数量,肿瘤 生存时间,整体雌性雄性,最新版(2009年)ESPEN指南:肿瘤病人的氨基酸需要量推荐范围最少为1g/kg/d到目标需要量的1.2-2g/kg/d之间。Bozzetti F等认为,肿瘤恶病质病人蛋白质的总摄入量(静脉+口服)应该达到1.8-2 g /kg/d,BCAA应该达到≥0.6 g/kg/d,EAA应该增加到≥1.2 g/kg/d。严重营养不良肿瘤病人的短期冲击营养治疗阶段,蛋白质给予量应该达到2 g /kg/d;轻中度营养不良肿瘤病人的长期营养补充治疗阶段,蛋白质给予量应该达到1.5g /kg/d(1.25-1.7 g/kg/d)。日常饮食不足时,应该口服营养补充,口服营养补充仍然不足时,应该由静脉补充。,Bozzetti F, Bozzetti V. Is the intravenous supplementation of amino acid to cancer patients adequate? A critical appraisal of literature. Clin Nutr. 2013;32(1):142-6.,蛋白质,The 15% CHO diet reduces the incidence of tumors in a spontaneous mouse model of breast cancer.,WP,whey protein,乳清蛋白;WPH,whey protein hydrolyzate,乳清蛋白水解物 AOM,azoxymethane,氧化偶氮甲烷;DSS,dextran sodium sulfate,硫酸葡聚糖钠,结论:与乳清蛋白相比,乳清蛋白水解物具有更强的肿瘤预防与抑制作用,Attaallah W, et al. Pathol Oncol Res. 2012;18(4):817-22.,Hutson SM, et al. J Nutr. 2001;131(3):846S-850S.,BCKA支链酮酸 BCAT支链转氨酶 BCKD 支链酮酸脱氢酶,肿瘤营养疗法是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的另外一种治疗方法,贯穿于肿瘤治疗的全过程,融汇于其它治疗方法之中。是肿瘤整合治疗的核心内容之一。 肿瘤营养疗法本身是一个整体治疗方法,而不是局部治疗方法。 肿瘤营养疗法有完整的理论体系。 肿瘤营养疗法包括不同代谢调节治疗的整合,而不仅仅是营养素的补充。,小结,学会的一点工作,Journal of Nutritional Oncology,,,文章总量116篇,下载次数6564次,全国规范化肿瘤营养培训课程肿瘤营养疗法(CNT)中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,常见恶性肿瘤营养状态与临床结局相关性研究 Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers (INSCOC) 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 上海营康计算机科技有限公司,有奖征文本次征文设:一等奖:1名,奖金2000元;二等奖:3名,奖金 1500元;三等奖:6名,奖金1000元。 获奖论文将优先在《肿瘤代谢与营养电子杂志》上发表,而且会 被推荐参加“全国肿瘤营养优秀论文评比”,并有机会在“全国 肿瘤营养与支持治疗学术会议”上报告。 获奖名单将在杂志2017年第1期及学会网站上公布,并在2017 年“全国肿瘤营养与支持治疗学术年会”上颁奖。,谢谢光临敬请批评指正,
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