• / 17
  • 下载费用:10 金币  

7 表5 医疗机构申请执业登记注册书.doc

关 键 词:
7 表5 医疗机构申请执业登记注册书.doc
资源描述:
医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人): (章)组 建 负 责 人 : (章)登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 通卫医设准字( )第 号中华人民共和国卫生部制附表 5-1-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行) 》和补充规定填写。3、附表 5-2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、附表 5-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、附表 5-2 服务对象:填写要求同 4。6、附表 5-2 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者;只填写其法人的姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表 5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业级)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业级)的,只填写报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏明“门诊”字样。9、附表 5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所呼的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、附表 5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工,计划外用工,离、退休人员,也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数” , “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 5-4-1 人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有一致的情况应以职务为准) ,不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”之和。附表 5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表附表 5-4-2“管理人员” 、“工程技术人员” 、 “财会人员”及“其他人员”之和。14、附表 5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、“教学人员”中相应项目。 “其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表 5-4-2 管理人员:医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。16、附表 5-4 其他人员:指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。17、附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18、附表 5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表 5-6 凡是在 1994 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项,在 1994 年9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表 5-6 出院人数:指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表 5-6 平均开放病床数:以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365 天或366 天)除所得的商数。22、附表 5-6 实际占用总床日数:指各院各科第日夜晚 12 点钟实际占用病床数(即每日夜晚 12 点钟的住院夫数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12 点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦统计“出院者占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天,入院及出院人数各一人。23、附表 5-6 实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚 12 点种开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的的病床。24、附表 5-6 出院者占用总床日数:指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。25、附表 5-6 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院公式26、附表 5-6 床位周围次数计算公式:出院人数 平均开放病床数27、附表 5-6 床位使用率计算公式:实际占用总床日数 实际开放总床日数28、附表 5-6 床平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年全年出院总人数30、附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日附表 5-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称: 开业日期 年 月 日登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称: 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )医疗机构地址: 电话 传真 邮政编码 □□□□□□姓名: 性别 □男 □女 姓名 性别□男□女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历占地面积 m 2建筑面积 m 2建筑面积中业务用房面积 m 2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数 牙科诊椅数备注:附表 5-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在□ 前划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业02 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业03 内科 06 妇女保健科03.01 呼吸内科专业 06.01 青春期保健专业03.02 消化内科专业 06.02 围产期保健专业03.03 神经内科专业 06.03 更年期保健专业03.04 心血管内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.05 血液内科专业 06.05 妇女营养专业03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 07 儿科03.08 免疫学专业 07.01 新生儿专业03.09 变态反应专业 07.02 小儿传染病专业03.10 老年病专业 07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业04 外科 07.05 小儿心脏病专业04.01 普通外科专业 07.06 小儿肾病专业04.01.01 肝脏移植项目 07.07 小儿血液病专业04.01.02 胰腺移植项目 07.08 小儿神经病专业04.01.03 小肠移植项目 07.09 小儿内分泌专业04.02 神经外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.03 骨科专业 07.11 小儿免疫专业04.04 泌尿外科专业 04.04.01 肾脏移植项目 08 小儿外科04.05 胸外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.05.01 肺脏移植项目 08.02 小儿骨科专业04.06 心脏大血管外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业04.06.01 心脏移植项目 08.04 小儿胸外科专业04.07 烧伤科专业 08.05 小儿神经外科专业04.08 整形外科专业 04.10 其他 09 儿童保健科09.01 儿童生长发育专业05 妇产科 09.02 儿童营养专业05.01 妇科专业 09.03 儿童心理卫生专业05.02 产科专业 09.04 儿童五官保健专业附表 5-3-2 医疗机构医疗科目申报表 请在□ 前划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注09.05 儿童康复专业 16 传染病科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业10 眼科 16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业 17 结核病科18 地方病科12 口腔科 12.01 口腔内科专业 19 肿瘤科12.02 口腔额面外科专业 12.03 正畸专业 20 急诊医学科12.04 口腔修复专业 12.05 口腔预防保健专业 21 康复医学科 13 皮肤科 22 运动医学科13.01 皮肤病专业 13.02 性传播疾病专业 23 职业病科23.01 职业中毒专业14 医疗美容科 23.02 尘肺专业14.01 美容外科 23.03 放射病专业14.02 美容牙科 23.04 物理因素损伤专业14.03 美容皮肤科 23.05 职业健康监护专业14.04 美容中医科 24 临终关怀科15 精神科 15.01 精神病专业 25 特种医学与军事医学科15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专业 26 麻醉科15.04 精神康复专业 15.05 社区防治专业 27 疼痛科15.06 临床心理专业 15.07 司法精神专业 28 重症医学科附表 5-3-3 医疗机构医疗科目申报表 请在□ 前划“√”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注30 医学检验科 50.04 儿科专业30.01 临床体液、血液 专业 50.05 皮肤科专业30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业30.04 临床免疫、血清学 专业 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业31 病理科 50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业32 医学影像科 50.13 针炙科专业32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学50 中医科 52 中西医结合科50.01 内科专业50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99 管理科室99.01 感染(管理)科无编码已核定,以及特殊医疗 技术项目:附表 5-4-1 人员情况(一)职工总数:其中卫生技术人员数:其他技术人 员 数:行政后勤人 员 数:主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士中 医医 生主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士西 医医 生主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 口腔医士口 腔医 生主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士公 卫医 生主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中 药人 员主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西 药人 员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士护 理人 员主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士放 射技 术人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士口 腔技 术人 员中西医结合医师 其他技师 其 中 : 营 养 师 助产士 其他技工 其中:营养师其他中医 其 他 初 级 卫 技 人 员 其中:中医学 徒 一技之长其 他卫 技人 员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研 究人 员教授 副教授 讲师 助教教 学人 员附表 5-4-2人员情况(二)主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医师主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士管理人员无职称人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程技 术人 员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财 会人 员高级职称: 中级职称:其 他人 员 工人: 康复治疗人员:乡村医生: 村卫生员:附表 5-5仪 器 设 备 情 况名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI) (13)碎石机(3)全身 CT (14)彩色多普勒成像仪(4)头部 CT ( 15) 自 动 生 化 分 析 仪 ( 10 万 元 以 上 )(5)钴-60 治疗机 (16)血液透析机(6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备(7)500mAX 光机 (18)PET(8)800mAX 光机 (19)X 刀(9)1000mAX 光机 (20)超高速 CT(UFCT)(10)r-照相机 (21)眼科准分子激光治疗仪大型仪器设备(11)体外循环机普通设备注:普通设备栏如不够,请自行另附页。附表 5-6 上一年度业务工作概况门诊诊疗人次急 诊 诊疗 人 次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院平均住院日床位使用(%)家庭病床(张) 出诊人次服务量国家拨款经常性拨 款 专 款业 务收 入业 务补 助专 项补 助 集资 捐款 贷款 其它收入来源( 万 元)药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他门诊收入分类( 万 元 )药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他住院收入分类( 万 元 )人员开支支出( 万 元 ) 基本工资 资金补贴 离 退 休人员经费药品购置设备购置消耗品购 置维修 大型仪器折旧其他平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院医疗费(元)计算机应 用□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首项管理 □医疗统计□病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他附表 5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件主管部门签署意 见(举办单位意见)年 月 日 (章)附表 5-8-1 旗县市区卫生局审查、主管领导意见、局长核批.审 查人 员意 见(旗卫生局验收意见)验收人签字: 年 月 日主 管领 导意 见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日附表 5-8-2 市卫生局审查、主管领导意见、局长核批.审 查人 员意 见签字: 年 月 日主 管领 导意 见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日附表 5-9 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)医疗机构类别: 名称:地址: 邮编:□□□□□□法 定 代 表 人 :(主要负责人): 所有制形式:注册资金(资本): 职工人数:服务对象: 服务方式:占地面积: m 2 建筑面积: m 2诊疗科目:床位数: 牙椅数:其他项目:性质:核准药品种类:附表 5-10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号 核准日期领证人签字: 领证日期:发证人签字: 发证日期:登记文件、证件、资料 归 档情 况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字: 年 月 日备注
展开阅读全文
  微传网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:7 表5 医疗机构申请执业登记注册书.doc
链接地址:https://www.weizhuannet.com/p-9828181.html
微传网是一个办公文档、学习资料下载的在线文档分享平台!

网站资源均来自网络,如有侵权,请联系客服删除!

 网站客服QQ:80879498  会员QQ群:727456886

copyright@ 2018-2028 微传网络工作室版权所有

     经营许可证编号:冀ICP备18006529号-1 ,公安局备案号:13028102000124

收起
展开