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心衰新型治疗药物的发展.ppt

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心衰新型治疗药物的发展.ppt
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从指南到临床—欧美指南演变见证心衰新型治疗药物的发展,MCC批号Ent1708806 有效期2018-08-28,过期资料,视同作废,,近期各国已颁布多部心衰指南,以期优化心衰管理,2017 ACC/AHA/HFSA指南:心力衰竭的管理(更新版),2016 ESC指南:急慢性心力衰竭的诊断与治疗,2014 CCS加拿大心衰诊疗指南更新,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,美国,欧洲,加拿大,中国,,中欧美最新版心衰指南,1. Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0.; 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.;3. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122;4. Moe GW, et al. Can J Cardiol. 2015 Jan;31(1):3-16.,,RCT研究(PARADIGM-HF)显示:对于合适的心衰患者,ARNI较依那普利降低CV死亡或心衰住院复合终点达20%,在死亡及心衰住院事件方面也有明显获益,不同亚组间结论一致,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南,,近期研究(PARADIGM-HF)证实,对于合适的心衰患者,LCZ696较依那普利降低死亡或心衰住院风险,因此,对于满足试验入选标准、在最佳治疗下仍伴心衰症状的非卧床性HFrEF患者,推荐LCZ696代替ACEI治疗,2016 ESC心衰指南,,鉴于研究(PARADIGM-HF)规模之大、对照药物为治疗金标准(大剂量依那普利)、治疗获益显著,该研究将改变目前的治疗格局,ARNI或带来更大的长期生存获益,2014 加拿大心衰指南,美国,欧洲,加拿大,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128 Moe GW, et al. Can J Cardiol. 2015 Jan;31(1):3-16.,诺欣妥®获得推荐是基于PARADIGM研究证据,2016 ESC心衰指南主要更新要点,诊断 对于非急性心衰,推荐使用新的诊断流程 新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF,LVEF 40%~49%) 预防&治疗 为预防或延缓心衰的发生,对并存临床情况进行相应治疗 HFrEF药物治疗推荐的更新 ICD治疗推荐的更新 CRT治疗推荐的更新,对疑似急性心衰的患者,应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间 急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况(CHAMP) 在急性心衰的早期阶段,基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略,急性心衰,心衰多学科护理和管理体系,慢性心衰,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,HFrEF的治疗流程,窦性节律 QRS波时限≥130ms,,,,,症状性HFrEF患者,,ACEI、β受体阻滞剂治疗 (滴定至最大可耐受循证剂量),,仍有症状、LVEF≤35%?,是,加用MRA (滴定至最大可耐受循证剂量),是,能耐受 ACEI(或ARB),窦性节律 HR≥70bpm,使用ARNI代替ACEI,评估是否需要CRT,伊伐布雷定,,考虑地高辛,或H-ISDN, 或LVAD,或心脏移植,,,,,,,,仍有症状、LVEF≤35%?,,,,,,,,,,,仍有症状?,,否,,,,否,否,,,,,I级推荐 Ila级推荐,H-ISDN : 肼 屈 嗪-硝酸异山梨酯; LVAD :左心室 辅助装置,无需其他进一步治疗,考虑减少利尿剂剂量,使用利尿剂减轻充血症状和体征,是,2016 ESC指南,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,若经OMT后,LVEF≤35%, 或有VT/VF症状史,考虑植入ICD,新增,如有指征,可联用上述治疗,• 除β受体阻滞剂外,ACEI也被推荐 应用于症状性HFrEF患者的治疗, 以减少心衰住院和死亡风险• 除ACEI外,β受体阻滞剂也被推荐 应用于稳定、症状性HFrEF患者的 治疗,以减少心衰住院和死亡风险• 对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后 仍有临床症状的HFrEF患者,推荐 使用MRA,以减少心衰住院和死 亡风险,MRA:醛固酮受体拮抗剂,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,2016 ESC指南,金三角(ACEI、β受体阻滞剂、MRA) 在NYHA II-IV级HFrEF患者的应用,其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(一),Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,新增,,2016 ESC指南,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(二),2016 ESC指南,• 对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的,LVEF≤35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者,推荐植入心律转复除颤器(ICD),以降低猝死风险和全 因死亡率• 不推荐在心梗后40天内植入ICD,因为此时植入并不能改善预后,,QRS波群:心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合,指南对ICD的推荐 更新要点,,指南对CRT的推荐 更新要点,对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者, 推荐心脏再同步化治疗(CRT),以改善症状并降低死亡率QRS波时限130ms的患者,禁用CRT,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,2016 ESC指南,指南对ICD、CRT的推荐,,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南主要更新要点,生物标志物,重要并发症,药物治疗,生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层,HFrEF C期的药物治疗 推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB)及ARNI,伊伐布雷定治疗 HFpEF C期的药物治疗,针对心衰重要并发症(包括贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了更新推荐,其中,高血压的管理为17版指南新增章节,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,,,,,,,第一步 进行心衰诊断 评估容量负荷情况 初始GDMT治疗,第二步 评估患者是否 存在以下情况,第三步 贯彻GDMT, 各方案不互相排斥、 无先后次序,第四步 再次评价 症状改善情况,第五步 考虑进一步治疗,,HFrEF NYHA I-IV级 (C期),,ACEI 或ARB联合GDMT推荐的β受体阻滞剂;如有必要可添加利尿剂 (COR I),,NYHA II-IV 如估算CrCI30 mL/min& K+5.0 mEq/L,,NYHA II-III ACEI或ARB治疗且BP合适*,对ARB或沙库巴曲 无禁忌症,,NYHA III-IV 黑人患者,,NYHA II-III LVEF≤35%(生存期 1年,心梗超过40天),,NYHA II-IV LVEF≤35%,窦律& QRS≥150ms,LBBB,,NYHA II-III,窦律,β受体阻滞剂最大耐受剂量下心率仍≥70bpm,,醛固酮受体拮抗剂 (COR I),,停用ACEI或ARB,改为ARNI治疗(COR I),,硝酸异山梨酯 (COR I),,ICD (COR I),,CRT或CRT-D (COR I),,伊伐布雷定 (COR IIa),顽固性NYHA III-IV级症状 (D期),,心衰症状改善,,姑息治疗 (COR I),,心脏移植(COR I),,LVAD (COR IIa),,参与 临床试验,,,,,COR, 推荐级别;CrCl, 肌酐清除率;CRT-D, 心脏再同步治疗装置;GDMT, 指南指导的管理及治疗;ICD, 植入型心律转复除颤器;LBBB, 左束支传导阻滞;LVAD, 左心室辅助装置;NSR,正常,2017 ACC指南,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,HFrEF C&D期治疗流程,,HFrEF C期药物治疗推荐(一),,对于慢性HFrEF患者,推荐给予RAS抑制剂(ACEI [I,A]、ARB [I,A]、ARNI [I,B-R])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗,以降低发病率和死亡率,,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,新增,2017 ACC指南,HFrEF C期药物治疗推荐(二),,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,新增,2017 ACC指南,新增,新增,HFrEF C期药物治疗推荐(三),,对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHA II或III级,LVEF≤35%),在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下,窦性节律且静息心率≥70 bpm时,应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险 (IIa,B-R),,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,2017 ACC指南,HFpEF C期的药物治疗,应根据现有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP,以预防发病(I , B) 对于HFpEF患者,利尿剂可用于改善容量过度负荷所致的症状(I , C) 冠脉疾病患者,尽管遵循了GDMT,症状(心绞痛)或心肌缺血仍会对症状性HFpEF产生不利影响,进行冠脉血运重建是合理的 (IIa , C) 根据现有指南对HFpEF患者的房颤进行管理,对于改善症状性心衰是合理的 (IIa , C) HFpEF患者使用β受体阻滞剂、ACEI和ARB来控制血压是合理的 (IIa , C) 对于合理选择的HFpEF患者(EF≥45%,BNP升高或1年内因心衰入院,eGFR30 mL/min,肌酐2. 5mg/dL,血钾5.0 mEq/L),或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险 (新增) (IIb , B-R) 或许可以考虑使用ARB来减少HFpEF患者的入院风险 (IIb , B) HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量,是无效的 (新增) (III:无获益 , B-R) HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂(III:无获益 , C),Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,2017 ACC指南,,新版欧美心衰指南同步对诺欣妥®进行I级推荐, 书写心衰治疗新篇章,,,•,•,对于慢性HFrEF患者,推荐给予RAS抑制剂(ACEI [I级推荐,A类证据]、ARB [I 级推荐,A类证据]、ARNI[I类推荐,B-R类证据])联合基于证据的β受体阻滞剂和 醛固酮受体拮抗剂治疗,以降低发病率和死亡率 对于NYHA II或III级,能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者,推荐以 ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),以进一步降低发病率和死亡率 [I类推荐,B-R类证据],2017 美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南,2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的 HFrEF患者,可使用ARNI替代ACEI进行治疗,以进一步降低心衰住院和死亡风险 (I类推荐,B类证据),,,,,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,,,,,,,THANKS 谢 谢 观 看,谢 谢!,放映结束 感谢各位批评指导!,让我们共同进步,
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