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CINⅢ临床路径标准住院流程(妇科).doc

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第 1 页 共 7 页CINⅢ 临床路径标准住院流程一、适用对象:第一诊断为 CIN Ⅲ(ICD-10:D06.9 M8077/2)拟行 LEEP 宫颈锥切术 (67.3202-67.3203)二、诊断依据:1.病史:可无症状,或仅阴道排液增多,接触性出血;阴道镜(或直视)下活检病理示“CINⅢ” 。2.体征:宫颈光滑,或见局部红斑、白色上皮,或宫颈柱状上皮异位表现;3.辅助检查:阴道镜(或直视)下活检病理示“CINⅢ” 。三、选择手术治疗方案的依据:1.阴道镜(或直视)下活检病理示 CINⅢ,断明确;2.无手术和麻醉禁忌证;3.术前化验齐全,化验结果正常;4.征得患者或家属的同意。四、临床路径标准住院日为 5 天五、进入路径标准:1.第一诊断必须符合 CIN Ⅲ(ICD-10:D06.9 M8077/2)疾病编码;2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。六、术前准备 2天,所必须的检查项目:1.血细胞分析(BCA)+ 凝血 4项(PATF) ;2.尿液分析+尿沉渣分析;3.大便常规+OB;4.STD+BV;5.住院生化; 6.血型鉴定;7.免疫四项;8.心电图;9.B超(盆腔);10.其它根据病情需要而定(性激素六项、胸部正侧位片等)七、预防性抗菌药物选择与使用时机:第 2 页 共 7 页1.可不使用预防性抗菌药物,必要时选择第一、二代头孢类。2.预防性用药时间为术前 30分钟;3.总预防用药时间不能超过 24小时,个别情况可延长至 72小时。八、手术日为入院第 3天:1.麻醉方式:全身麻醉或椎管内麻醉;2.手术内置物:无;3.术中用药:止血药物(必要时) ;局部用碘仿纱或其它止血药物(必要时) ;4.输血:必要时; 5.病理:石蜡切片。九、术后住院恢复 2天:1.必要时复查的检查项目:血细胞分析; 2.术后用药:药物治疗可为口服用药;3.预防性抗菌药物:可不用,必要时用第一、二代头孢;4.总预防用药时间不能超过 24小时,个别情况可延长至於 48小时;5.如术前病理提示可疑浸润,或临床怀疑浸润癌的可留院等病理。十、出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归):1.术后恢复良好,无术后并发症;2.体温正常;3.能独立完成起居活动;4.阴道流血不多;5.如已有病理,排除宫颈浸润癌。十一、有无变异及原因分析:1.因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长;2.住院后突发意外情况需要进一步明确诊断,导致术前住院时间延长;3.术后出血多,需要留院处理;4.术后病理诊断宫颈浸润癌,则予出径,按宫颈癌处理。第 3 页 共 7 页CINⅢ 临床路径表 单适用对象:第一诊断 CINⅢ (ICD-10:D06.9 M8077/2) 拟行:LEEP 宫颈锥切术 (67.3202-67.3203)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 5 天日期 住院第一天 住院第二天 住院第三天诊疗工作 询问病史,体格检查 下达医嘱,开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备,连续 2天 上级医生查房,病情评估 实施各项实验室检查和影像学检查 完成上级医师查房记录 向家属交待病情及有关手术事项 签署“手术知情同意书” 签署“输血同意书”□完成术前小结 麻醉医师查看患者,签署“麻醉知情同意书” 下术前医嘱,并录入手术申请 完成手术治疗 24小时内完成手术记录 完成术后记录 术后查房 向患者家属交待术后注意事项医嘱长期医嘱: 妇科常规护理 II 级护理 普食 阴道上药 qd临时医嘱: 妇科检查×3 血常规+凝血功能 尿常规+尿沉渣分析 大便常规+便潜血 免疫常规 住院生化常规 血型鉴定 盆腔 B超 心电图 胸部正侧位片长期医嘱: 妇科常规护理 II级护理 普食 阴道上药 qd 测血压 qd术前医嘱: 拟明日在全凭静脉麻醉下行LEEP宫颈锥切术 备红细胞悬液 2单位 术前阴道上药长期医嘱: 按全凭静脉麻醉下行 LEEP宫颈锥切术后护理 I级护理 半流质/普食临时医嘱: 组织送病检 阴道填塞碘仿纱一条(如有填塞) 24/48小时后取碘仿纱一条(如有填塞)1.入院接待 护士自我介绍,认识病人,致以问候1.按常规监测体温情况2.执行术前医嘱 配血1.执行术前医嘱并签名2.完成术前评估 生命体征,确认术前检查、医嘱均已完成第 4 页 共 7 页护理与健康教育 核对姓名、诊断,及所佩带住院标识 确认入院手续是否完备 安排床位 填写
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