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中医首次病程记录(修改).doc

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中医首次病程记录(修改).doc
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住 院 病 历 续 页姓名:张金友 床号: 09 床 住院号: 0022681首 次 病 程 记 录2016-08-08 15: 00患者张金友,女, 32 岁,因 “入睡困难、易醒伴眩晕 1 年余。 ”于 10: 00 步行入院。一、病例特点:1、青年女性,慢性病程;既往有 “甲状腺功能减退症 ”病史 3 年余,长期口服左甲状腺激素片 25ug 每日一次维持治疗,症状控制可,病情稳定。2、患者自诉 1年余前无明显诱因开始出现入睡困难,超过 60 min,伴熟睡维持困难、易醒(夜醒 2次或 2次以上)和早醒,伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降,诉情绪易激惹,日间思睡,伴兴趣、精力减退,伴视物旋转,伴持续性的低调吹风样耳鸣,闭目时症状可减轻,常伴恶心、干呕、内胀满感 ,伴有紧张性阵发性头部胀痛,出冷汗,伴有胸闷、心悸、心慌,无胸痛,持续时间多为数 10分钟左右,伴有双上肢麻木,无耳聋、面色苍白 , 无注意力、注意维持能力或记忆力减退,无发热、咳嗽,无腹痛、腹胀、腹泻,于深圳多家医院中药治疗(具体用药及用量不详) ,症状无明显缓解,今遂来我院中医科门诊就诊,为进一步诊治,门诊拟 “1、不寐(气血不足,心失所养) 2、头痛(气虚血瘀,经脉失养) 3、眩晕(气血亏虚) ”收住入院。发病以来,患者神清,精神疲倦,睡眠差,大小便正常,舌淡暗,苔薄白,脉沉细,近期体重未见明显增减。3、查体: T: 36.6℃ , P: 82次 /分 , R: 18次 /分 , BP: 97/72mmhg,神志清,慢性病容,精神疲倦,自动体位,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点,浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,颜面双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼球震颤,外耳道无异常分泌物,粗测听力正常,鼻无畸形,通气好,口腔无溃疡,伸舌居中,双侧扁桃体无肿大,颈无抵抗、颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及。胸廓对称无畸形,肋间隙正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率 82次 /分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲征( -) ,麦氏点( -) ,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音( -) ,肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动正常,四肢无畸形,感觉均正常,生理反射存在,病理反射未引出。4、检查资料:暂缺。二、诊断依据及鉴别诊断:1、中医诊断: 1、不寐(气血不足,心失所养)2、头痛(气虚血瘀,经脉失养)3、眩晕(气血亏虚) 中医辨病辨证依据: 患者,女, 29 岁,因 “入睡困难、易醒伴头晕 1 年余。 ”入院,舌淡暗苔薄白脉沉细。结合上述病史,四诊合参,病当属祖国医学 “不寐 ”,证属气血不足,心失所养。患者病后体虚,伤及气血,心失所养故而出现不寐,胸闷不安,气虚血瘀,经脉失养,气虚不能推动于血的循行,不能上容于头故而出现头痛、眩晕。中医鉴别诊断: 应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别,不寐指单纯性以失眠为主症,表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。老年人少寐早醒多属于生理状态。若因其他疾病痛苦引起的失眠者,应以祛除有关病因为主。2、西医诊断: 1、失眠2、梅尼埃病?西医诊断依据:1、患者 1 年来入睡困难,超过 60 min,伴熟睡维持困难、易醒(夜醒 2 次或 2 次以上)和早醒,住 院 病 历 续 页姓名:张金友 床号: 09 床 住院号: 0022682伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降,诉情绪易激惹,日间思睡,伴兴趣、精力减退,伴视物旋转,伴持续性的低调吹风样耳鸣,闭目时症状可减轻,常伴恶心、干呕、内胀满感 , 伴有紧张性阵发性头部胀痛,出冷汗,伴有胸闷、心悸,无胸痛,持续时间多为数 10 分钟左右,伴有双上肢麻木。2、查体:神志清,慢性病容,精神疲倦。外耳道无异常分泌物,粗测听力正常,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。西医鉴别诊断: 1.中枢性疾病:听神经瘤、多发性硬化、动脉瘤、小脑或脑干肿瘤、颈性眩晕、 Amolk-Chiat畸形、一过性发作性脑缺血、脑血管意外、脑血管供血不足等,尤其在急性发作眩晕时,应首先除外神经内科的急症,如延髓背外侧综合征,后循环缺血,脑血管病变等。2.外周性疾病良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭药物中毒、迷路炎、突发性聋、 Hunt综合征、耳硬化症、自身免疫性内耳病、外淋巴瘘等。三、诊疗计划: 1、完善入院相关检查,如三大常规、血生化、心电图等;2、予以中医科常规护理,二级护理,清淡饮食,陪护 1人;3、请上级医师指导治疗;4、治疗上中医予普通
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