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中山大学研究生新生婚育状况证明卡 and中山大学家庭经济困难学生认定申请表.doc

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中山大学研究生新生婚育状况证明卡 and中山大学家庭经济困难学生认定申请表.doc
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中山大学研究生新生婚育状况证明卡非定向就业培养类别或非在职国家专项计划研究生填写姓 名 性 别 出 生年 月 年 级类 别 硕士生□博士生□被录取院系(附属医院) 专 业原 就 读 学 校或 工 作 单 位婚 姻状 况未婚□初婚□再婚□生 育情 况未 育 □已 育 □子 女数是 否 领 取生 育 指 标是 □否 □ 是否办理独生子女优待证是 □否 □节 育 措 施 落 实 措 施 日 期经手人: 单位(盖章): 邮政编码:联系电话: 日期: 年 月 日注:1、此证明由新生原就读学校(应届毕业生) 或户籍地街道计生部门出具。2、现役军人由所在部队团级以上政治部门出具。3、应届毕业生提交毕业学校出具的婚育证明卡可代替此卡。4、此证明入学后交所在院、系、附属医院(研究生科) 建档备存。中山大学家庭经济困难学生认定申请表姓名 培养单位 培养类型 □本科 □硕士 □博士学号 专业 出生年月性别 民族 身份证号学生基本情况政治面貌 联系电话 入学前户口 □城镇 □农村户籍详细地址 省(自治区) 市 县(市、区) 镇(街道) (门牌号) 家庭现住址(详细通讯地址)家庭信息住房情况□自有房产 □租赁房产 其他: 是否已购置汽车□是(□轿车 □货车 □农机车)□否姓名 年龄 与学生 关系 工作(学习)单位、 职务 联系电话 从业情况 文化程 度 年收入(元) 健康状况家庭成员情况(直系亲属,含祖父母)家庭总人口数 (人) 家庭每月总收入 (元) 家庭人均月收入 (元)家庭每月总支出 (元)家庭主要收入来源类型□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入; □2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金;□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产所获收入; □4.存款及利息,有价证券及红利、股票、博彩收入;□5.经商、办厂及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入; □6.赡养费、抚(扶)养费;□7.自谋职业收入; □8.其他应当计入家庭的收入。建档立卡贫困家庭学生:□是 □否 最低生活保障家庭学生:□是 □否 特困供养学生:□是 □否 孤儿:□是 □否 残疾学生:□是 □否 残疾人子女:□是 □否烈士子女:□是 □否 优抚家庭子女:□是 □否 特困职工子女:□是 □否单亲家庭子女:□是 □否 离异家庭子女:□是 □否学生本人患重大疾病或慢性病(不含残疾):□是 □否家庭成员患重大疾病或慢性病(不含残疾):□是 □否建档立卡户信息(非建档立卡户无需填写)户主姓名: 与学生关系: 户主身份证号: 影响家庭经济状况有关信息(1)家庭遭受自然灾害情况(时间、损失金额、人员伤亡等具体描述):(2)家庭遭受突发意外事件(时间、损失金额、人员伤亡等具体描述): (3)家庭欠债情况(时间、原因、欠债金额):(4)家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。(5)家庭成员失业情况: 。(6)其他情况(情况、时间、人员):(7)学生已获社会资助情况(时间、资助项目、资助金额):学生个人承诺学生手写签名: 年 月 日监护人意见 本人是 同学的( □父亲□母亲□监护人) ,该同学所填资料真实,同意授权学校、民政部门和扶贫部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。手写签名:年 月 日填表说明:(1)表格须双面打印,禁止涂改。(2)表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和÷12 个月÷家庭总人口数。 “家庭人均月收入”不可填“0” 。(3) “建档立卡户”是指已建立贫困户、贫困村、贫困县和连片特困地区电子信息档案,并有由扶贫办统一印制向贫困户发放的《扶贫手册》的家庭。(4)学生个人承诺栏,需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。本人同意授权学校、民政部门和扶贫部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。 ”(5)表中所填情况如有相关证明,请提供复印件(如扶贫手册、低保证、残疾人证等) ;如家庭成员有患疾病情况,请提供病历和医疗费用票据复印件。
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