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关于电子病案的几点思考黄清华[摘要] 随着现代电子科技的飞速发展,计算机网络应用的普及,电子病案是医院信息化建设的基础工程,是数字化进程的体现,已成为医院信息化发展的必然趋势 [2]。目前,我国电子病案推广面临法律、技术等诸多问题,制约了其优越性的发挥。本文就电子病案的优越性、发展趋势及存在问题进行阐述 [20]。[关键词] 电子病案;优越性;发展趋势;存在问题电子病案 EMR(Electronic Medical Rrcord)也称计算机化的病案系统,或称基于计算机的患者记录。国际电子病案协会将其定义为获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示患者有关医疗信息的技术 [1]。是数字化的患者全部医疗信息的有机集合,它除了包括纸质病案的所有静态信息外,其更重要的在于数字化带来的各种功能扩展和相关服务 [4]。电子病案是对病人各类信息处理过程的总和。电子病案不仅包括了纸张病案的所有内容,而且包括声像、图文等信息,其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等是传统纸张病案无法比拟的 [6]。电子病案管理系统应是一个集医学、计算机科学、信息学、系统工程原理学及声像为一体的复杂的综合性系统工程 [7]。电子病案成为以“病人为中心”服务宗旨指导下的医院信息系统的核心 [17]。电子病案就是通过医院信息系统(HIS)、影像传输系统(PACS)、检验系统(LIS) 、放射系统(RIS) 、药品管理系统等计算机系统产生的,以电子文档、医学影像资料、计算机系统工作日志等电子形式表现的病案资料,包括门(急)诊电子病案和住院电子病案 [20]。电子病案是医院信息化建设的核心,是医院管理信息化向临床管理信息化转变的重要保证。电子病案的建立使病案信息管理进入一个崭新的发展阶段 [3,12,13]。电子病案具有广阔的发展前景,并将成为未来卫生信息化管理的必然趋势 [11]。鉴于我国目前的硬件和软件条件,医院实施全电子病案还将是一个漫长而艰巨的过程 [15]。一、电子病案的优越性电子病案的存储设备是计算机的磁盘、光盘、光卡、健康卡、IC 卡或者网络服务器,其传输是在计算机网络上进行的,医院信息系统及计算机网络是建立在电子病案的基础上。一份完整病案由文字部分和图像部分组成,文字部分包括病案首页、病程记录、护理记录、医嘱单、检验记录单及各种其他的记录单;图像部分包括 CT、MR 、CR 、核医学、超声波和某些特殊检查的影像图片、声像动态等。电子病案能将所有这些记录全部存储在电子设备中,并通过网络进行数据的传输和重现,医生可以随时随地通过光盘或上网查询,检索病人的各种资料 [5]。电子病案使病案实现了电子化的转变,实现了医疗信息的快速交流和共享,并使远程诊疗、会诊、远程教育等付诸实现 [7,19]。 1.1 传送速度快 电子病案标准化并通过网络实现共享后,患者就医时可授权医生查阅自己的电子病历,协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人既往病史、检查结果以及以前所采用的治疗方案等准确资料,避免了因患者记忆不清等原因导致的病史叙述错误和遗漏,缩短了医生确诊的时间,为提高诊疗效果、抢救患者生命赢得了宝贵时间 [20]。电子病案中的资料可以及时地查出并显示在医生面前,医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病案。在急诊时,利用电子病案可及时地查出患者的既往病史及相关资料 [2]。1.2 共享性好 现在使用的纸质病案有很大的封闭性,医院诊治的记录只保存在本医院,而采用电子病案可使电子信息跨越医疗单位、地区甚至不同国家使用,方便医院乃至国际间的交流,真正可实现电子病案信息共享和网络化服务[4,8]。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(IC 卡) 来传输,病人的共享将给医疗带来极大的方便 [4]。电子病案可作为媒介进行异地专家的远程会诊和研究,特别是对在边远地区的患者,通过Internet PSTN、DDN 专线可以向国内外著名专家咨询疑难病历的诊断意见,直接在网上就医学影像资料进行讨论。电子病案在网络中消除了专家间的空间距离,实现了异地医疗资源的共享 [17]。1.3 储存容量大,内容完整 纸张病案的存储需要很大的病案库房且面临防火、防潮、防霉变等诸多问题,对存储环境要求较高。相对于纸质病案来说,电子病案存储占用空间小,目前存放 10 万份纸质病历大约需要 60 平方米库房,而以电子病案形式可以储存在一块 200G 的硬盘中,放在办公桌抽屉或文件柜中保管,节省了存储空间 [20]。一个 6M 的光卡可以存储存 1 000 张 A4 纸的CT、MRI 图像。电子病案不会霉烂变质,而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。由于病案不需要一个庞大存储空间,对于年住病人超过 1 万人次的医院,每年只需 30张 650M 的 CD 光盘或 4 张 4G 的 DVD 光盘,一台标准配置的服务器直接可存放20 年的电子病案。由于计算机存储技术尤其是光盘技术的进步,电子病案系统数据库的存储容量可以是相当巨大的,而且病人随身携带的健康卡(光卡或 IC 卡),其容量也是可观的 [16]。1.4 使用方便 医务人员使用电子病案系统可以方便地存储、检索、浏览和复制病案,迅速地开展各种科学研究和统计分析工作,大大减少人工收集和录入数据的工作量,极大地提高临床科研水平 [16]。可帮助医务人员迅速准确地了解病人以前所接受治疗及检查的资料,缩短了确诊时间,避免不必要的重复性检查 [8]。计算机技术为查询电子病历信息提供了极大方便,医务人员除可委托数据中心查找、传送资料外,还可根据授权,在联网的计算机终端上查找病案资料,外界使用者也可经过授权通过互联网查询数据中心有关病案资料。1.5 电子病案可为医疗保险提供服务 新一代的医院电子病案管理系统,能够解决医疗保险体制对病人信息的需求。使医院信息系统为医疗保险提供更安全、便捷和有效的服务 [14]。1.6 电子病案能促进医院诊治水平的提高 可使医护人员科学、规范的遵守病人的诊疗过程,不断提高诊治水平。还可通过电子病案对每位临床经治医生进行质量考评 [9]。电子病案可减少因医生检查项目选择不当而导致的检查项目过多的问题,减少医疗差错;医嘱系统能及时给医生警告和提醒,减少不良的药物副作用反应,减少无效的不必要的贵重的药物处方,提醒医生替代的疗法或告诉医生基于某些理由此医嘱不是合适的。医嘱录入系统将医生的决定与数据库及病人的原始病历相对照,为医生提供有力的支持信息 [10]。1.7 电子病案为医疗、教学、科研和医院管理提供主动的服务功能 包括病案检索、智能知识库、专家系统、质量统计、医疗评价、健康评估、经济评估、统计分析等 [11]。电子病案系统与电子图书、电子文献等知识资源的数据库连接,可以直接获得最新的医疗、诊断信息。电子病案不仅指静态的病历信息,还包括提供相关服务,而此类服务是高效的、快捷的、全面的。电子病案可以创建一个符合国家、国际标准的中西医知识库,其内容涵盖中西医疾病名称、药物学、方剂学、医学术语、各科病案等多个方面,为临床医学科学研究和教学提供大量的实用工具与技术。同时电子病案还具有开放式数据库结构和写作系统,医生可利用系统提供的学习积累功能生成新的处方和病案,使系统与使用者的知识同步增长,形成各自的专家系统。电子病案与纸质病案不同,它以其快捷方便,信息共享等作用实现着科学的管理和服务功能,为医院的建设和发展提供快捷、及时、重要的决策信息 [13]。据统计,80%的临床科研的基础数据来自住院病案,而电子病案为临床教学、科研提供了多种快捷信息检查方式,如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等,实现了病历的自由检索,提高了病案使用率,为医疗、教学、科研等真正发挥医疗档案价值。同时,电子病案从根本上解决了原始病案的落后管理,可系统地完成出院病人登记簿、死亡卡、疾病分类的统计分析、药品的计划管理、手术卡的存储和打印等 [17]。电子病案能够进行医疗管理所需的各种临床疗效分析并能自动转换成相应的统计图表,为国家宏观医疗管理提供丰富的原始数据。管理部门可以从中提取各种分析数据,作为宏观调控、制订政策和指导工作的依据,如疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前实施的社会医疗保险制度需要依据病案信息实施对供需双方的制约,同时也能根据大量样本的病案资料,对医保政策及方案做出制定和相应的调整 [5]。1.8 电子病案的使用保证了病案的真实性、准确性和完整性 以统计和检索为主的病案首页管理,对病人的诊断结果只能保存 ICD 码,而电子病案则可以完整地保留医生的诊断描述、诊治过程等诊断描述,充分保证病案的真实性、准确性和完整性。电子病案不仅可以记录纸张病案的全部内容,而且还可以记录CT、MRI 、X 线、超声等影像图片,保证了病案信息的完整性 [5]。1.9 电子病案的使用造福人民和社会 据美国报告,使用电子病案,以电子方式记录和传递病人信息,全美一年可节约 300 亿美元。电子病案可减少目前门诊病人费用的 50%。在住院病人的治疗方案中,电子病案可避免不必要的检验,使用低价药物 [2]。1.10 安全可靠 通过实行电子病电子病案存放在数字媒介上,可以方便地存放、备份,理论上可永久保存 [8]。分级保密管理,建立查阅、输入、修改和使用分级授权制度,可以保证电子病电子病案存放在数字媒介上,可以方便地存放、备份,理论上可永久保存 [8]。的安全性和使用价值。同时,电子病历因其占用空间小、备份件与原件吻合程度高等特点也为异地备份提供了可能。通过数据备份和灾难恢复,可以避免传统病历遭遇火灾、水灾、虫灾等情况下数据丢失的灾难事件,保证数据即使在受到破坏的情况下,也能得到最大限度的恢复以确保病人诊疗信息的安全 [20]。电子病案存放在数字媒介上,可以方便地存放、备份,理论上可永久保存 [8]。二、电子病案的发展趋势 [20]随着网络技术、微电子技术等相关技术的发展和对电子病历功能、结构等相关问题研究的深入,电子病案的发展呈现以下发展趋势:2.1 网络化 早期的电子病案主要基于局域网,一般应用于医院内部相关部门;随着网络信息技术的发展,电子病案应用范围在逐渐扩大,正从局域网向广域网拓展,其中基于网络共享的电子病案应用是一个重要的发展方向,通过互联网可以发挥电子病案的功能,满足远程医学发展需要。2.2 标准化 由于没有统一的建设规范和数据交换标准,电子病案内部子系统之间、电子病案与医保系统等外部系统间数据交换时有困难,造成“信息孤岛” ,制约了电子病案优越性的发挥。随着电子病案交互需求的增长和应用范围的扩大,许多国家和地区已经认识到标准不统一带来的危害,陆续成立了电子病案标准化组织,开展对电子病案建设规范、国际疾病分类标准、数据传输标准(如HL7)等在电子病案建设中的研究推广工作。建立在统一标准基础上的电子病案能够减少系统间的矛盾冲突,使各系统之间数据共享方便安全,为电子病案跨系统数据交换提供有力支持,必将成为电子病案发展的趋势。2.3 集成化 电子病案技术上将集成最新的微电子技术、网络通讯技术、多媒体技术等。功能上将集成医学影像系统、医院信息管理系统、决策支持系统、卫生经济系统、知识库系统、公共医疗信息系统、远程会诊系统等内容。2.4 普及化 电子病案目前主要应用于规模大、管理水平高、经济实力强的医院,随着软件功能逐步完善,系统设计日趋合理、建设标准逐步规范,给其他医院的电子病案建设带来了许多成功经验,有利于降低电子病案建设实施难度,为电子病案的普及提供了技术保障。医疗保险、合作医疗、远程医疗对信息共享需求增大,客观上促进了电子病案的发展,在更大范围内得到普及成为电子病案发展的必然趋势。三、电子病案存在的问题 [20]电子病案以其时效性强、存储、查阅方便等诸多优势,自上世纪八十年代以来在美国、英国、香港等国家和地区得到应用和推广,在规范医疗行为、提高工作效率、降低就医成本等方面起到了积极作用,具有良好的发展前景。就发展现状看,我国电子病历推广并不顺利,建立电子病案的医院屈指可数,使用中的电子病案系统也存在法律、技术等诸多问题,制约了其优越性的发挥。病案是医疗纠纷诉讼、保险理赔、事故处理方面的法律依据,而电子病案是否具有纸张病案同等的法律效力、如何才能被作为证据使用、应用及共享中涉及到哪些问题,都影响着电子病案的应用和推广。3.1 电子病案的安全性 电子病案的安全性一直是人们关注的问题。因为电子病案经修改后无任何遗留痕迹,也无法得知操作者的确切身分。由于牵涉到的隐私问题并缺乏必要的法律支持,使一些有关电子病案的研究进展缓慢。文件存取的安全问题同样制约着电子病案的发展 [2]。目前用户名加密码进行防护的模式,安全系数低,给电子病案篡改提供了可乘之机。系统缺陷、黑客侵入、病毒破坏等安全隐患给电子病历系统的稳定、数据的安全带来巨大风险。需要从技术上、制度上加强研究、制定防范策略和具体措施以保证电子病历真实性、可靠性。病案的证据作用使得人们对电子病案的安全问题更加关注,然而来自系统内外部各种安全威胁影响数据安全性、可靠性,使电子病案的真实性难以保障,造成医院在医患纠纷中举证困难,影响电子病案法律作用的发挥。电子病案的安全可分为系统安全和数据安全,包括服务器、操作系统等软硬件、数据备份及容灾策略、信息安全管理等多个方面 [20]。3.2 电子病案隐私权和保密性 病案包含大量患者隐私信息,电子病案的应用使资料取得、利用更加便捷的同时扩大了患者信息的知情范围;电子病案通过远程会诊、保险审核等方式的网络共享会将患者信息暴露在网络威胁之下,为隐私权保护带来了新的挑战,需要采取相应的防范措施,加强应用管理来保护患者的隐私权 [20]。电子病案作为网上的一种共享资源,应该在计算机信息处理技术上研究和建立一系列的保密措施 [7]。就我国目前来看,当务之急是借鉴国外在电子病案建设及共享规范方面取得的成熟经验,确立统一的系统建设标准、数据传输标准及相关技术标准来规范电子病案建设及共享,使电子病案在共享时能够以统一的标准和规范交换信息、减少“接口” 、避免漏洞、确保系统的安全稳定,保障电子病案中患者隐私信息的安全 [20]。3.3 电子病案使用过程中存在的法律问题 目前,电子病案在医疗纠纷诉讼、保险理赔、事故鉴定中没有其确定的法律定位,法庭采纳时存在较大差异,有时直接不被采纳为证据,导致医院电子病案、纸张病案保存的“双轨制” ,增加了医院投入及医务人员负担,影响电子病案的发展及其优越性的发挥,因此明确电子病案的证据法律地位势在必行 [20]。电子病案涉及的法律问题:①涉及病案首页内容的法律问题:病案首页浓缩最重要和关键的内容,几乎每一项都涉及法律问题。②涉及签名的法律问题:各种志愿书的签名及病案中各级医护人员的签名。③涉及医疗护理执行过程的法律问题:电子病案作为原始记录凭证,是病人诊断、治疗、护理过程中形成的历史记录,不但具有重要的科学价值,同时还是司法取证和处理医疗纠纷的原始凭证 [10]。电子病案系统中的签字,是以电子形式所含、所附或在逻辑上与电子病案有联系的、用于鉴别与电子病案有关的签名持有人和表明此人认可数据病案所含信息。电子病案中的签字一般发生在以下几种情形:一是病案签收,即医务人员书写电子病案后,使用电子签字对内容进行确认;二是医疗机构合法执业的医务人员对实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病案,经审阅、修改后以电子签字方式签收。三是修改签字,电子病案修改后经修改者电子签字并保留修改痕迹方可生效。电子签名可以确认签名者的身份,表明签名者对电子数据内容的认可,确保原始文件的完整性和真实性。电子签名在电子病案中的应用可以保证电子病案内容的机密性;防止篡改、保证电子病案自最终形成时的完整性;防止签名者对其电子签名的抵赖,安全的电子签名可以达到与手写签名同等的法律效力 [20]。病案的法律作用日益重要:人们对法制意识和自我保护的增强,病案作为法律依据文件还被社会广泛应用,不仅对医疗纠纷取证、公检法立案调查取证、交通事故取证、社会医疗保险取证等起着举足轻重的法律凭证作用,还在健康保险、伤残鉴定、遗产继承等民事、刑事案件的诉讼中具有重要的法律效力作用 [10]。3.4 电子病案的管理 由于电子病案的应用促使传统病案管理方式发生变化。为了适应电子病案管理的需要,应采取相应的策略:更新病案管理人员的知识、完善病案管理制度、打印病案内容要准确完整、采用实时检查与终末检查相结合的方法。实现 EMR 管理应解决的有关病案科的问题:必须在法律上明确病案科在 EMR 管理中的地位,使之成为保证病案原始性的公证机构、病案科应配置必要的技术设备、加强重要病案的管理 [18]。[参考文献][1] 左晖,电子病案是卫生信息管理发展的必然趋势[J].中国病案,2006,7(1):28[2] 李宝珍,电子病案是卫生信息化管理的必然趋势(综述) [J].中国城乡企业卫生,2007,2(1):11-12[3] 吴伟斌,肖强,陈联忠等,电子病历系统的研究与开发[J].中华医院管理杂志,2004.20(4):204[4] 王江,张鑫,韩雄等,电子病历控系统的研发与应用[J]. 中华医院管理杂志,2005,21(1):53[5] 黄建军,电子病案是医院病案管理发展的方向[J].医疗管理,2008,7(5): 20[6] 程巧燕.电子病案的建立和管理[J].中华医院管理杂志,2000,16(6):348.[7] 任翠萍,揣莘桂,电子病案的发展趋势[J].中国卫生统计,2005,22(5):336[8] 蔡丽旋,浅析我国电子病案发展的问题及对策[J].中国病案,2006,7(9):30[9] 阳红,任福祥,浅谈电子病历与现代病案管理[J].西南军医,2006,8(4):98[10] 陈丽,洪捷,包品红,病案管理数字化的开拓与应用[J].中国病案,2006,7(10):10[11] 许凤娟,张建中,孙强,浅谈电子病案的前景与未来[J].中国病案,2006,7(4):34[12] 刘爱民,计算机在病案管理中的应用[J].医院管理学,病案管理分册,2003,5(1):82[13] 赖仲琼,病案室如何做好电子病案管理[J]. 中国病案,2006,7(1):26[14] 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