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养殖业保险理赔规程.doc

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黑龙江省养殖业保险理赔实务操作规程第一章 目标原则第一条 为进一步规范养殖业保险理赔工作、提高理赔质量,充分发挥养殖业保险的经济补偿职能,根据保监会《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》等规章制度,制定本操作规程。 第二条 养殖业保险理赔要始终以保障投保养殖户的合法权益为根本出发点,贯彻“主动、迅速、科学、合理”的理赔原则,重合同、守信用,坚持依法合规经营,做到“定损到户”、 “理赔到户 ”和“理赔结果公开 ”,赔案处理规范,确保赔款及时、足额支付给被保险人。第三条 养殖业保险理赔应充分借助各级政府、涉农部门及农村基层组织的作用,依靠其网络、人员、技术、管理等服务农村方面的优势,提高养殖业保险理赔的科学性、合理性。第二章 报案管理第四条 各级机构应向广大投保养殖户告知报案方式和渠道,引导受灾养殖户及时报案,并保持报案、咨询、投诉渠道畅通、有效。第五条 各级机构应加强养殖业保险报案管理,制定具体、有效的管控措施,严控业务系统外记录报案,规范分支机构转报案和非被保险人代报案流程,确保报案信息及时、完整、真实、准确录入业务系统。第六条 各级机构接到报案后,应通过保单号码或被保险人名称或标的识别标码等信息查询出保单信息,询问并登记出险原因、出险时间、出险地点、出险经过、报损数量、报案人姓名、身份、联系电话等报案信息,在业务系统中生成报案记录。同时应告知被保险人保护好现场,并及时调度人员进行现场查勘。第七条 发生重大疫情或损失较为严重的保险事故,应及时通知上级机构和政府有关部门。涉及再保险的,应根据再保险合同的约定及时通知再保险人,并视情况需要开展联合查勘。第八条 各级机构应建立报案数据定期清理机制,提高数据质量。对于重复报案等无效报案,应在履行相应的审批程序后做报案注销处理。第三章 查勘管理第九条 各级机构应切实加强养殖业保险现场查勘工作,原则上应在接报案后48 小时内进行查勘。第十条 各级机构应根据灾害种类和事故具体情况合理组织查勘工作,制定查勘方案,确保查勘科学、高效,服务规范、到位。第十一条 现场查勘时,要注意查明灾害发生的时间、地点、出险原因、受损标的、损失数量,以及有无不足数量投保、重复保险等情况,正确区分保险责任与非保险责任造成的损失。必要时,可向气象、畜牧等部门索取相关专业技术资料。确认属于保险责任后需要告知被保险人提供畜牧部门出具的证明资料。第十二条 应注意做好调查取证工作,通过录音、录像、照相等方式全面、翔实记录体现查勘过程和损失情况的资料和数据。对于已确认的损失原因、损失程度等要形成书面记录,在查勘现场由查勘人员和养殖户共同签字。第十三条 查勘过程中,应提示被保险人按照养殖业生产规范,采取有效措施开展抗灾减损工作。对于标的,要注销出险标的识别标码(耳标)或对出险标的进行标记;标的因病死亡的,要依据有关法律法规和保险合同的约定,提示并督促被保险人依法进行无害化处理。第十四条 查勘工作结束后,应及时缮制查勘报告。查勘报告要对标的受损情况、事故原因以及保险责任是否成立等方面提出明确意见。对于需要二次或多次查勘的,应与被保险人协商确定下次查勘的时间。第十五条 应根据案情特点,告知被保险人或投保人索赔程序及所需提供的索赔单证。对于小额案件,应创造条件尽可能现场收齐相关单证资料,并对被保险人提交的单证进行初审,资料不全需要补充的,应一次性告知。第四章 立案管理第十七条 在初步查勘并确定保险责任后,应及时进行立案处理。立案时,应根据查勘情况在业务系统中准确填写出险原因和损失数量(包括死亡数量、扑杀数量)、受益养殖户户次等要素信息。对于一次事故有多个出险原因的,应对照事故证明,在保险责任范围内,选择录入最直接、最有效的致损原因。第十八条 应逐案进行立案估损。立案后,应及时根据最新查勘定损情况调整估损金额,并在业务系统内保留相应的估损调整修改痕迹。第十九条 对于立案后发现不属于保险责任、被保险人主动放弃索赔或误立案等情形的,应在履行相应的审批流程后进行拒赔、零赔付结案或立案注销处理。拒赔案件要理由充分、证据确凿,出具书面拒赔通知书,并注意向被保险人做好解释工作。第二十条 应切实加强立案管理,明确规定各级机构或人员的立案及立案注销审核权限。超过规定的立案时限、立案金额或估损调整范围的,应履行相应的审批程序。原则上立案应由省级机构完成。第五章 定损管理第二十一条 应明确各级机构或人员的定损权限,损失金额超过规定处理权限的,应由上级参与或指导处理。第二十二条 应根据查勘定损标准和规范,按照标的特点、损失范围、灾害种类、区域分布等具体情形科学选择定损时间和方式;通过清点数量、查阅账目等方式准确核定标的损失数量。第二十三条 应详细记录清点损失数量、核定损失程度的方式方法、过程和结论,并保存相关的原始工作底稿,做到定损依据充分、结论准确合理。原始工作底稿应取得相关养殖业技术人员、被保险人(或被保险人代表)的签字认可。对于由被保险人代表签字的,要对被保险人代表做好解释说明工作,并告知其应对其他被保险人的宣传解释义务,以确保定损过程公开、公正、公平。对于集体投保业务应做到“理赔信息公开”,在确定分户标的损失后,应做好理赔损失清单,并以村或组为单位进行公示。公示地点选择村(组)中较为明显的区域,如村委会公告栏、宣传栏等。公示内容应结合当地实际情况,将分户标的损失清单中主要信息予以公示,公示期限原则上不得少于7天。公示后,如养殖户反馈损失金额或具体信息不准确,应及时沟通核对,并取得一致意见。要将公示情况通过拍照、录像等留存。 第二十四条 应建立分级抽样复核机制,加强对定损工作的事中控制,确保定损科学合理。分级复核应制定合理的比例,确保复核的效果。经复核后的原始定损结果是保险理赔的关键资料,不得修改、隐匿或非法销毁。第六章 理算管理第二十五条 应在查勘定损结束且索赔资料收齐后,及时根据保险合同约定和查勘定损结果,准确计算保险赔款。集体投保业务,一次事故涉及多户损失的,应形成到户的分户理算清单。第二十六条 为确定损失原因、损失程度、损失数量而聘请专业机构、人员所发生的鉴定、公估、检验等费用,应按保险企业会计准则和保险监管部门相关监管要求规范列支,并取得合法有效的凭据。第二十七条 对于存在扑杀、不足数量保险、重复保险、保险金额低于或高于标的实际价值等特殊情况的案件,应按相关法律法规和保险合同的约定处理。第二十八条 涉及再保险业务的,原保险公司应按照再保险方案和合同的约定,明确再保险人应承担的比例或超赔部分的赔偿金额,及时向再保险人报送理赔情况。第二十九条 根据具体情况,对于损失金额高、社会影响大,保险责任已经明确,但因客观原因一时难以确定最终赔款金额的案件,在保险金额范围内,按照能够确定的损失和及时恢复生产的需要,预付部分赔款。预付赔款原则上应支付给被保险人。第七章 核赔管理第三十条 应明确各级机构或人员的核赔权限,超过规定的核赔金额的,应报上级审批。第三十一条 核赔人员应通过查阅报案记录、索赔申请、事故证明、查勘报告、定损清单、损失照片等资料,核实出险时间、报案时间、出险地点、出险原因,受损标的名称、损失数量、损失程度等要素,核定保险责任认定是否准确,查勘定损过程是否规范,定损结果是否合理、赔款计算是否准确、赔案单证是否完备、付款对象是否准确,并签署核赔意见。第八章 赔款支付管理第三十二条 应确保理赔结果公开,赔款及时、足额支付到户。杜绝通过虚假赔案退回代缴保费或返还财政保费补贴资金,杜绝任何形式的截留、挪用养殖业保险赔款的行为。第三十三条 集体投保业务,或一次事故涉及多个被保险人损失的,保险公司应缮制分户的理赔公示表,通过集体投保的组织者,在各行政村或组中较为明显的区域,将拟支付的被保险人姓名、保险标的、投保数量、损失数量、损失程度和赔款金额以及保险公司联系电话等信息进行公示,公示期原则上不得少于7 日。赔款公示后,如有被保险人反馈不同意见,保险公司应进行核实,并将核实的结果告知被保险人;经核查情况属实的,应对理算结果进行相应调整。公示现场应进行拍照或录像。第三十四条 应在与被保险人达成赔偿协议后10日内支付赔款。采取集体投保方式的,应在取得经被保险人签字认可的分户理算清单后,在10 日内支付赔款。如由他人代签,应告知被保险人本人,注明“×××(代)”,不得模仿他人签字。第三十五条 支付养殖业保险赔款原则上实行“零现金转账直赔到户”,通过被保险人银行账户(卡)或者“一卡通”财政补贴专户支付赔款,确保将保险赔款足额发放到被保险人手中。对于确需以现场集中兑付赔款方式支付现金的,应经保险公司省级以上机构批准,并将集中兑付的现场影像或照片作为必备的理赔资料留存归档。对于确因有关配套措施不完善难以实现转账支付的,应将有关情况报总公司批准,并由分公司将涉及的保险分支机构情况和相应的管理措施向当地保监局备案。以银行转账方式支付赔款,应取得银行有效支付凭证(银行回单)或银行有效证明;通过政府部门财政专户、农信社等途径间接转账到被保险人账户的,应取得分户支付清单回执或有效证明(加盖转账机构公章),且转账到户时间根据实际情况确定,一般不得超过7 个工作日;以现金形式支付赔款,应由被保险人或被保险人授权委托人在赔款支付清单或赔款收据上签字或以其他方式确认。第三十六条 应建立养殖业保险理赔工作客户回访机制,在支付赔款后一个月内,应对一定比例的被保险人(原则上不低于获得保险赔款被保险人的1%)实际收到赔款的情况进行回访,回访记录应妥善保管。第三十七条 涉及联保或共保的案件,从联、从共方保险公司应根据共保协议约定的条件和时间,将应分摊的赔款划拨回主联、主共方保险公司。第九章 结案归档管理第三十八条 赔案经核赔通过后,对于具备结案条件的案件,保险公司应进行结案处理。同一赔案涉及多次赔付的,在案件未全部处理完毕前,不应结案。第三十九条 结案后,应将赔案材料及时归档,妥善保管。一个保单项下一次事故应生成一个赔案号,案卷材料可一案一卷或一案多卷。第四十条 归档形式包括电子档案和纸质档案两类。已实现电子化储存和流转的电子单证,可不再打印;被保险人提供的索赔资料及有关证明等纸质单证材料应妥善汇集保管,按赔案号装订成卷。第四十一条 对于以村(组)为单位投保的业务,当发生大范围灾害时,因涉及赔案数量众多,多案共用部分单证材料,如气象证明、专家鉴定、理赔报告等,可视情况以县(灾害涉及多个乡镇时)或以乡镇(灾害仅涉及一个乡镇的多个村时)为单位将共用材料原件统一保管在其中一笔赔案案卷中,其他赔案留存复印件或电子文档,并以索引形式附清单注明所有与之对应的赔案号;同时,在相对应的其他赔案中,也应注明留存共用单证原件的赔案号。第四十二条 基本赔案材料包括:1. 、 保单抄件 /保险凭证、集体投保的分户清单(均可为系统存储的电子数据);2. 、 索赔申请书(应由被保险人填写);3. 、 保险标的损失清单(可为系统存储的电子数据);4. 、 现场查勘报告及原始工作底稿;5. 、 相关技术鉴定材料或定损标准(如有,应由具有鉴定资质的机构或养殖业技术人员出具);6. 、 出险证明材料(气象证明应由县级以上气象部门出具的证明或发布的公共信息为准;牲畜死亡证明应由畜牧兽医站或具有畜牧兽医部门颁发行医资格证书的兽医出具);7. 、 能清晰反映标的受损情况及拍摄日期的现场照片(可为系统存储的电子数据);8. 、 赔款计算书及理算清单(可为系统存储的电子数据);9. 、 赔款凭据或转账凭证;10.、公示现场照片及反馈材料(可为系统存储的电子数据)。第十章 大灾理赔管理第四十三条 保险事故属于大灾或巨灾的,应及时编制、维护大灾编码,并在对应的赔案中录入。“大灾”是指一个或者多个区域在同一时间段内发生大范围灾害事故,多个被保险人养殖业保险标的损失大于500万元人民币;“ 巨灾” 是指 一个或者多个区域在同一时间段内发生大范围灾害事故,多个被保险人养殖业保险标的损失大于2000万元人民币。第四十四条 发生大范围灾害时,应充分发挥养殖业保险基层服务网络体系作用,借助乡镇或村级的农村基层组织、人员初步了解、统计受灾原因及报损数量后,集中报案。可根据被保险人或养殖业保险基层服务网点报告的损失情况,采用抽查或重点查勘的方式进行查勘核损。第四十五条 各分公司应建立大灾的应急预案,总公司养殖业保险大灾应急预案另行规定。发生大灾事故或重大损失时,各级机构要启动相应级别的应急预案,要注意统一理赔原则和理赔标准,必要时调派人员赴灾区现场指导参与理赔工作。同时,各机构之间要加强协调沟通,并争取各级政府涉农部门及有关科技部门的支持和帮助。要及时向上级机构报告疫情发生、蔓延、控制情况及政府扑杀措施,并附上疫情进展的相关材料。第十一章 资源保障第四十六条 应加强养殖业保险理赔信息系统建设,实现理赔全流程系统管理,强化理赔数据与承保、再保、财务数据的对接,加强对出险原因、损失数量、损失金额等基础数据质量的管理,不断提高数据管理水平和统计分析水平。第四十七条 应配置满足养殖业保险理赔服务需要的人员、设备、工具和经费资源,加强对理赔人员的培训与管理,确保理赔工作人员熟悉业务、举止文明、行为规范。第四十八条 应不断完善养殖业保险基层服务体系,积极构建养殖业保险理赔外部专家网络。对于技术性较强的案件,可聘请外部专家或技术人员参与灾因鉴定和损失确定,由专家出具鉴定意见并签字确认。聘请养殖业专家参与鉴定损失的,应按事先与其签订合作协议,确定工作事项、工作要求和费用支付标准;事后应对专家工作质量进行评价。各乡镇、村(组)参与养殖业保险理赔服务的一般人员(如参与查勘定损服务的工作人员),可给予相应的工作费用或劳务费。第四十九条 应根据养殖业生产规律和灾害特点,配合政府有关部门开展养殖业保险标的的防灾防损工作,必要时可量力而行适当承担部分防灾防损费用。防灾防损费是指为防止保险事故发生,对保险标的实施防灾防损措施所发生的费用支出。各级机构应按照国家有关财务政策事前对养殖业保险防灾费制定具体的制度,明确支付范围、支付方式、支付流程和支付渠道,做到“严格管理、比例控制、规范列支、专款专用”,并跟踪费用使用情况,做好防灾费使用效果的评估工作。支付防灾防损费用时,应明确用途,采取转账方式支付,并取得合法凭据。第五十条 应着力提升理赔管理的技术含量,综合利用先进的养殖业技术、现代信息技术、遥感测绘技术、网络结算手段等科技成果,提高理赔工作的质量和效率。第五十一条 应建立健全养殖业保险理赔工作的投诉处理机制,受理投诉机构应为保险公司市级(含)以上机构。受理机构应详细登记接诉及办理情况。第五十二条 应建立健全养殖业保险理赔的内部稽核制度,将养殖业保险理赔制度执行落实情况、理赔案件的真实性、赔款支付情况、防灾防损费用使用情况作为检查重点。对检查发现的虚假赔案,截留、挪用养殖业保险理赔资金等问题要进行处罚;对发现的涉及其他组织的问题,要向相关部门报告;对涉嫌犯罪的,坚决移送司法机关查处。第十二章 其它第五十三条 本《操作规程》所描述的理赔流程为一般案件普遍采用的理赔流程。对于小额案件,可以将查勘、立案、定损、理算等一系列流程整合,一次性完成理赔工作。附件:养殖业保险理赔流程附件:
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