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北京市生育保险手工报销费用审批表.doc

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北京市生育保险手工报销费用审批表.doc
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北京市生育保险手工报销费用审批表单位名称: 填表日期: 年 月 日姓名 性别 年龄末次月经时间分娩时间参保人类别 手册编号 就诊类别社保登记证号码 就诊定点医院门诊 由 年 月 日 至 年 月 日 连续天数出院时间住院 入院时间结帐时间天数报销单据 张数 总金额 退单数/金额123病情摘要四家定点医院 4企业主管部门登记经办人:(章) 年 月 日 项目分类 金额 拒付金额 拒付原因西药费总金额西药费(自费)西药费(部分自费)中药费总金额中药费(自费)中药费(部分自费)化验费总金额化验费(自费)化验费(部分自费)手术费总金额手术费(自费)手术费(部分自费)检查费总金额检查费(自费)检查费(部门自费)治疗费总金额治疗费(自费)治疗费(部分自费)其它费用总金额其它费(自费)其它费(部分自费)此表一式两份,医保中心和用人单位各留一份 企业联系人: 联系电话:审核人: 复核人: 审核日期: 年 月 日
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