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北京联合大学学生及家庭情况调查表.doc

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北京联合大学学生及家庭情况调查表学院: 应用科技学院 专业/系: 经济管理 班级 /学号: 2009191206129 姓 名 安胜杰 性 别 男 出生年月 1989-06-01 民 族 汉身份证号码 371522198906017818政治面貌 团员入学前户口 □城镇 □农村家庭人口数 4毕业学校 联合大学家庭收入来 源□务农 □固定工资□低保 □不固定工资学生本人基本情况孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否详细通讯地址 北京市房山区河北镇房山矿西坡 301家 庭 通讯 信 息 邮政编码 102415 联系电话 010-60384209姓名 年龄 与学生 关系 工作(学习)单位 职业 月收入(元) 健康状况安常兴 45 父子 北京房山煤矿运销科 工人 1500 良好王春梅 46 母子 无 无 无 良好家庭成员情况影 响家 庭经 济状 况有 关信 息家庭月收入 1500 (元) , 家庭人均月收入 500 (元) 。学生本学年已获资助情况 未获得任何资助 。家庭遭受自然灾害情况: 无 。家庭遭受突发意外事件: 无 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 爷爷奶奶年近 80岁疾病缠身 。家庭成员失业情况: 无 。家庭欠债情况: 无 。签 章 学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字:单位名称:(加盖公章)年 月 日详细通讯地址民 政部 门信 息 邮政编码 联系电话 (区号)-注:1. 此表由需申请认定为家庭经济困难的学生和申请助学贷款的学生填写,其他学生不必填写。2.本表填写完毕后,于每学年学生报到注册时上交至学院年级(专业)辅导员。3、外地生源申请国家助学贷款的学生,此表一式两份,一份报到时上交,另一份在办理贷款手续时使用。北京联合大学学生及家庭情况调查表学院: 专业/系: 班级/ 学号: 姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号码 政治面貌 入学前 户口 □城镇 □农村家庭人口数 毕业学校 家庭收入来 源 □务农 □固定工资□低保 □不固定工资学生本人基本情况孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否详细通讯地址家 庭 通讯 信 息 邮政编码 联系电话 (区号)-姓名 年龄 与学生 关系 工作(学习)单位 职业 月收入(元) 健康状况家庭成员情况影 响家 庭经 济状 况有 关信 息家庭月收入 _ (元) , 家庭人均月收入 (元) 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。签 章 学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字:单位名称:(加盖公章)年 月 日详细通讯地址民 政部 门信 息 邮政编码 联系电话 (区号)-注:1. 此表由需申请认定为家庭经济困难的学生和申请助学贷款的学生填写,其他学生不必填写。2.本表填写完毕后,于每学年学生报到注册时上交至学院年级(专业)辅导员。3、外地生源申请国家助学贷款的学生,此表一式两份,一份报到时上交,另一份在办理贷款手续时使用。
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