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医疗保险退休人员审批申请表.doc

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医疗保险退休人员审批申请表.doc
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经开区基本医疗保险退休人员审批申请表姓名 性别 □男/□女 民族 汉 退休性质 □满龄/□提前 照片身份证号 医保编号身份 □干部/□工人 参加工作时间 年 月 日批准机构 西安经开社保中心 参保时间 年 月 日工作单位 四险单位编码户口所在地 居住地联系电话 1 联系电话 2养老金起领时间 年 月 日 养老金领取标准 元参加工作简历参加医疗保险情况费用补交金额 需补缴基本医疗保险费: 元,大写:业务部门拟办意见□符合享受基本医疗保险补交条件□需补交所欠/缺基本医疗保险费,共计 元 经办人:年 月 日申请人确认及意见□确认以上所填内容,接受基本医疗保险制度规定的参保人员管理并继续缴纳补充医疗保险金。□确认以上所填内容,同意按上栏所填金额一次性补交所欠基本医疗保险费,接受基本医疗保险制度规定的补交人员管理并继续缴纳补充医疗保险金。申请人:年 月 日审核意见申请人已符合享受基本医疗保险补交待遇有关条件,同意从 年 月起享受基本医疗保险待遇。初审人: 年 月 日 审核人: 年 月 日说明:1. 此表用于在西安经开区区退休时以单位身份参保人员在劳动行政部门批准退休后提请享受基本医疗保险待遇时使用;2. 以单位退休人员医疗保险享受退休待遇最低实际缴费年限为从基本医疗保险启动之日(2000 年元月 1 日)起至批准退休时间。参保后有中断缴费,需一次性补缴其中断缴费期间基本医疗保险费。
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