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医疗质量控制方案.doc

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医疗质量控制方案一、医院总体控制目标 按章操作, 依法执业, 提高全员素质, 增强质量安全意识, 强化科室及个人的自主质量管理; 优质、高效、低耗,有效利用卫生资源,提高医院综合服务质量。二、监测指标 监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精 神文明等部分组成,参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审 计科、人事科、党办、医技科室等。1、各科室应执行岗位责任制,制定科室考核标准。 2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度,诊疗、护理技术规程;各 种讨论记录认真,登记完整,及时规范。 3、严格执行三级医师查房制度,科室总查房每周≥1 次。 4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法;抗生素使用率≤50% 。 5、按照《病历书写规范(修订版) 》书写各种医疗文书;执行卫生部《医疗机构病历 管理规定》 。甲级病案率≥90%,杜绝丙级病历。 6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%。 7、基础护理合格率≥90%。 8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率 ≥96%、消毒灭菌率 100%、清洁手术 切口感染率≤1.5%。 9、严格执行血液制品使用和管理规定,输血谈话签字率 100%、输血适应症合格率≥90%、 开展成分输血比例≥85%。 10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。 11、常规 X 线片阳性率≥50%,大型 X 线片阳性率≥70%;CT、MRI 片检查阳性率≥70%。 12、常规 X 线片优级片率≥40%,废片率≤3%。 13、法定报告传染病率 100%。 14、投药出门差错率≤1/1000。 15、严格执行收费标准,公示主要收费项目。 16、各科监控前三位中医病种,16 项控制参数综合评价指数≥1。 17、各科合理用药监控评价前 10 位药品。 18、新技术项目开展 100%有明确的临床指征、 19、综合满意度≥90%。 三、监控措施 重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、 输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管 理和监控。 1、环节监控 1)科自查:各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一 次的考核,做出客观公正的评价,并作详细记录备查。 2)院督查:医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗(医技)质量与安全、护理 质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。 2、终末监控 医院每季度组织一次全院性的质量检查, 对医疗(医技)质量与安全、 护理质量、病案质量、 医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距,提出整改意见 并奖惩兑现。四、效果评价 检查总分为 1000 分。科室失分扣分到科室,个人失分由科室追究直接责任人;科室成绩作 为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个 人的工作考核依据。 五、信息反馈及缺陷讨论 院督查结果认真记录并现场反馈; 每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。 对存在 的医疗护理质量缺陷进行讨论,分析原因,制定改进措施,并要求有关科室限期整改。医院 每季度对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神 文明建设检查情况作分析、评估、总结。 六、考评奖惩 实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。 菏泽市中医医院 2009 年“医疗质量安全月” 活动实施方案 为进一步贯彻落实“以病人为中心,以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一 满意”活动,以建立和谐医患关系为目标,全面落实科学发展观,现结合医院实际,特制定 本活动方案。一、指导思想和目的 以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题,围绕“质量、安全、服务、费用”四个重 点环节,通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有 效措施,促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。 二、活动目标 通过开展“医疗质量安全月”活动,达到“规范医疗行为,提高医疗服务质量,强化安 全意识,构建和谐医患关系”之目标。 三、活动内容和安排 本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。 (一) 、开展全员医疗安全教育,提高医疗安全意识,医院召开科主任、护士长专题会安排 部署医疗安全月活动的具体要求,各科室领导应高度重视,形成“人人参加学习,人人重视 质量与安全”的良好氛围,保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。 (二)案例分析、专家讲座 1、典型案例分析,医院定期举办讲座,对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行
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