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原发性高血压(完整)病历.doc

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原发性高血压(完整)病历.doc
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范文范例 精心整理word 完美格式入 院 记 录姓名:XXXXXX 职业:农民性别:男 住址:XXXXXX年龄:60 岁 病史供述者:本人婚姻:未婚 可靠程度:可靠民族:汉族 入院时间:2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分籍贯:XXXXXXXX 记录时间:2012 年 10 月 09 日 13 时 30 分主诉:头晕、头胀痛 20+年,加重伴心悸 1 天。现病史:20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。1 天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。 患病以来精神尚可,胃纳差,大小便正常。既往史:“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。个人史:生于重庆铜梁,未到过疫区,无烟酒等不良嗜好,无吸毒史;未婚。家族史:父母双亡,死因不详;否认家族、遗传、血液性疾病。体 格 检 查T 36.5℃ P60 次/分 R 22 次/分 BP 150/90mmHg。发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆 0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内 4-5 肋间隙,心界无扩大,心率 60 次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包范文范例 精心整理word 完美格式块,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。辅助检查:窦性心律,正常心电图。入院诊断:1、原发性高血压2、高血压性心脏病(代偿期)医师签字:医 患 沟 通 记 录姓名:XXXXXX 职业:务农性别:男 住址:XXXXXXXXXX年龄:60 岁 籍贯:重庆铜梁婚姻:未婚 民族:汉谈话在场人员:XXXXXX 医师及患者家人入院时间:2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分记录时间:2012 年 10 月 09 日 11 时 00 分告知患者家人:1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下:根据患者病史、体征及辅助检查,目前诊断为: 1)、原发性高血压 、2)、高血压性心脏病。2、目前治疗:给予降压、改善循环等对症支持治疗,完善相关检查;向患者交待病情,根据病情变化,随时调整治疗方案。预后:老年男性,原发性高血压易并发脑溢血、脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生,出现生命危险。如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。3、入院后应遵守医院的规章制度,不能擅自离院,若擅自离院,因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果,由患方自行负责,与主管医师和医院无关。另外,医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。沟通记录患方签字: 医师签字:病 程 记 录范文范例 精心整理word 完美格式2012 年 10 月 09 日 12 时 20 分XXX,男,60 岁,农民,因反复头晕、头胀痛 20+年,加重伴心悸 1 天,于 2012 年 10月 09 日 10 时 30 分一病例特点如下:(一)患者老年男性、起病缓慢、病程长。(二)现病史:20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注
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