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口腔科各种治疗知情同意书.doc

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口腔科各种治疗知情同意书.doc
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拔牙手术协议书我的牙齿( )经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿 。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。 我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明:1、炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压:高于 180/100mmHg。4、血液病:贫血,白血病,出血性紫癜,血友病,糖尿病,甲亢,肾炎,肝炎,妊娠,月经期,去肾上腺皮质功能病员。我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况:1、牙折断 2、牙槽骨折断 3、上颌结节折断 4、邻牙或对合牙折断或损伤 5、下颌骨折断 6、颞下颌关节脱位 7、牙根进入上颌窦 8、出血 9、牙龈损伤 10、下唇损伤 11、下颌管损伤12、颏神经损伤 13、舌神经损伤 14、舌及口底损伤 15、上颌窦底穿孔 16、拔牙术后疼痛 17、拔牙术后感染 18、干槽症 19、颞下颌关节炎 20、张口受限 21、皮下气肿。同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求:1、所咬棉卷在 30 分钟后取出。2、当日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。3、当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。5、复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来院检查。7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。8、牙拔除术 1-2 个月后,应及时镶牙,以免引起邻牙或对合牙移位。9、特殊情况与医生联系,医生电话:我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解,我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在 24 小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X 线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此,我进一步建议:在我的治疗前或当中,我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。日期 病人 证人 。烤瓷修复协议书医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程,我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;血液或躯体疾病;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有情况。我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿,并已考虑过或试用过这些方法,但现在,我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道可能会发生以下情况:牙髓、牙龈的损伤,需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿,需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时,还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。医生已经告诉我:牙体预备时,要将相关牙齿磨除 1.5—2mm 厚骨质。有时需要使用麻药。在烤瓷牙作好之前,要认真佩带临时冠,佩带临时冠时会有一些刺痛,保持口腔卫生费时等。医生已经告诉我:对于任何使用烤瓷牙的病人,维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩带的第一年后,将要对烤瓷修复体做一些检查,同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断,如果烤瓷修复体不能正常行使功能,不管何种原因,本人将同意拆除烤瓷修复体。根据医生的决
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