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各种《肿瘤分期》总结.doc

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各种《肿瘤分期》总结TNM 分类及临床分期是美国癌症联合委员会( AJCC )与国际抗癌联盟(UICC)联合制定的,过去国内外通用的是美国抗癌协会(AJCC)与国际抗癌联盟(UICC)建议的 TNM 临床分期,两个分期法现已统一为一种分期法,于 1987 年 1 月 1 日开始实行。得到国际公认的临床分期方法。对判定癌症预后也具有重要的指导意义。国际 TNM 分期,为全球医学界客观评定癌的临床情况提供了统一标准,为指导临床医师恰当地选择乳腺癌治疗方案提供了参考依据,也为国际间的学术交流提供了可能。国际 TNM 分期法并不对肿瘤的病理组织类型作鉴别,只是对肿瘤的严重程度和侵犯范围作出客观判断。TNM 临床分类T--原发肿瘤 TX--原发肿瘤不能被确定 T0--无原发肿瘤斩证据 Tis--原位癌 T1,T2,T3,T4 原发肿瘤的体积和/或范围递增 N--区域淋巴结 NX 无区域淋巴结转移 N1,N2,N3 区域淋巴结侵犯递增 注:肿瘤直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移。不是区域淋巴结,而是任何其它部位淋巴结转移则属远处转移。 M--远处转移 MX 远处转移的存在不能确定。 M0 无远处转移 M1 远处转移 根据下列符号, M1 可进一步标明转移部位 肺 PUL(C34) 骨髓 MAR(C42、1) 骨 DSS(C40、41) 胸膜 PLE(C38、4) 肝 HEP(22) 腹膜 PER(C48、12) 脑 BRA(C71) 肾上腺 ADR(C74) 淋巴结 LYM(C77) 皮肤 SKI(44) 其它 OTHpTNM 病理分类pT--原发肿瘤pTX 组织学上不能确定原发肿瘤PT0 无原发肿瘤的组织学证据pTis 原位癌pT1,pT2,pT3,pT4 组织学上原发肿瘤范围的递增pN--区域淋巴结pNX 在组织学上不能确定区域淋巴结转移pN0 组织学上无区域淋巴结转移pN1,pN2,pN3 组织学上区域淋巴结侵犯的递增pM--远处转移pMX 显微下不能确定远处转移的存在 pM0 显微下无远处转移pM1 显微下有远处转移 组织病理学分级G--组织病理学分级GX 不能确定肿瘤的分化程度G1 高分化G2 中度分化G3 低分化G4 未分化 UICC 分期 (国际抗癌协会:International Union Against Cancer ) [1987 年]现已被 TNM 分期替代,但个别肿瘤还常用。分期大致内容 0 Tis N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 ⅡA T2 N0 M0 T3 N0 M0 ⅡB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Ⅲ T3 N1 M0 T4 N M0 Ⅳ T N M1 肿瘤(T) 淋巴结(N) 转移( M) 注解:Tis:原位癌,T1:癌瘤侵犯黏膜下层,T2:癌瘤侵犯肌层,T3:癌瘤侵透肌层,T4:累及周围脏器。N0:淋巴结无转移, N1:淋巴结转移。 M1:远处脏器或淋巴结转移。AJCC 分期(美国癌症联合会:American Joint Committee on Cancer)现也已被 TNM 分期替代,但个别肿瘤还常用。大体上分为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ在不同肿瘤具体内容变化很大。JCA 分期 (日本肿瘤协会: Japanese Cancer Association)在胃癌分期上,在国际上有一席之地。其它分期在某些肿瘤不常用 TNM 分期,比如:胃癌分期种类很多,我国也有自己的分期;大肠癌常用 Dukes 分期;宫颈癌常用 FIGO 分期;等等。 胃癌的临床病理分期由于胃癌位于腹腔内,目前的临床检查难于在术前 确定其肿瘤浸润程度及转移情况,因此须结合手术所见及术后病理检查予以分期。为此,国际抗癌联盟(UICC)美国抗癌联合会(AJCC )及日本癌症协会(JCC)联合制定了胃癌的 TNM 分期。胃癌 TNM 分期首先由 UICC 委员会提出(1966) ,当时是根据临床检查确定分期。由于胃癌放射学诊断和 内镜技术的进展, 1968 年 UICC 采纳了日本胃癌研究会的意见,修改了分期。1969 年 AJCC 成立了胃癌特别工作组。1970 年,他们基 于“术后” 所见,提出胃癌TNM 分期 ,强调分期应根据手术和组织病理学检查结果。AJCC 于 1978 年、1983 年曾两次修订。JCC 也几次修订其分期方法。为了统一分期,UICC 、AJCC 和 JCC 的代表于 1975年在夏威夷召开联席会议,但未能如愿。分歧的焦点是 JCC 的代表坚持临床分期的重要性。以后几经周折,直至 1984 年 12 月,再次在夏威夷召开旨在统一胃癌分期的专题讨论会议。根据日本胃癌研究会(JRSGC)登记的 15589 个病例和美国国立癌症研究(NCT) “监护、流行病学和最终结果(SEER) ”调查计划收集的 4785 个病例资料,经过统计分析,发现决定胃癌病人 5 年生存率最 重要的因素是原发癌的浸润深度和淋巴结转移的范围。经过讨论和协商,制订了新的统一的胃癌 TNM 分期。(1)胃癌 TNM 新分期系统T:原发肿瘤。决定分期的主要因素是癌穿透胃壁的深度。Tx:确定原发肿瘤的资料不足 。To:无原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。肿瘤限于粘膜腺体上皮内,未 侵犯粘膜固有层。T1:肿瘤侵入粘膜层或粘膜下层,不论其范围或部位。T2:肿瘤侵入肌层或浆膜下层(包括累及 胃 结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜) ,未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜者为 T2,已穿透者则为 T3。T3:肿瘤穿透浆膜(脏层浆膜) ,但 未侵犯相邻结构。T4:肿瘤穿透 浆膜,并直接侵犯相邻结构如横结肠或脾脏。癌由胃壁内蔓延至十二指肠或食管者仍按胃壁浸润最深分期。更广泛扩散时,可累及肝、横隔、胰、腹壁、肾上腺、肾、后腹膜及小肠。N:局部淋巴结。决定分期的主要因素是转移淋巴结距原发肿瘤的距离。Nx:确定局部淋巴结是否受累的资料不足。No:无局部淋巴结转移。N1:距原发肿瘤 3cm 以内的胃周淋巴结转移。N2:距原发肿瘤 3cm 以外的局部淋巴结转移。注:胃局部淋巴结包括胃小弯和大弯的胃周淋巴结,及沿胃左动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔动脉分布的淋巴结。主动脉旁、胰后、肝十二指肠韧带、肠系膜淋巴结不属于胃局部淋巴结,累及这些淋巴结者列为远处转移(M1) 。M:远处转移。Mx:确定是否存在远处转移的资料不足。M0:无(已知的)远处转移。M1:有 远处转移,具体说明转移部位。国际新 TNM 分期法有临床和病理之别,但两者均遵循同一原则。(2)临床分期以 CTNM 表明,是根据临床检查、X 线、内镜等所提示的癌症范围。它对手术前估计病情的严重程度,选择治疗方案很有帮助。近年来,放射性核素扫描、超声内镜、CT、磁共振等影像技术也用于胃癌的诊断。超声内镜还能对胃癌各层进行较准确的判别,可于手术前估价肿瘤浸润胃壁的深度和范围。但胃癌必须经细胞学或活检证实。(3)病理分期以 PTNM 表明,是根据手术所见及 切除标本的病理检查所提示的癌肿病理解剖学范围。对肉眼 可见的肿瘤组织、局部淋巴结及其他活检材料均需作切片检查,其结果为分期提供最 后的依据。 乳腺癌 AJCC 最新分期介绍AJCC 分期是美国癌症联合会发布的分期,且与国际抗癌联盟(UICC 分期)相一致,在世界范围内被广泛采用。最新的 AJCC 第六版分期将于 2003 年开始应用,其中乳腺癌的分期有较大变化,它以循证医学为基础,参考了各种临床研究新结果,反映了临床诊断及治疗的广泛性共识。此次分期的改变主要是以乳腺癌治疗领域的以下变化而制定的,1.广泛应用乳腺摄片使得早期乳腺癌的发现率大大增加,即使同样是小肿瘤但其治疗结果却往往大相径庭,有些只需手术切除,而有些则是更具恶性特性,应予较为强烈的治疗。2.前哨淋巴结检测技术、免疫组化、分子技术的应用使得 10 年前根本查不出的小转移灶得以检测。3、对锁骨下(即腋窝第三水平) 、锁骨上及内乳淋巴结的研究已积累了大量经验,证据更加充分。最新分期与第五版的不同之处在于:1、显微转移灶与孤立的肿瘤细胞的区别以体积来定。第五版分期中将显微转移灶定义为直径大于 2mm,而最新分期中将显微转移灶定义为直径大于 0.2mm。显微转移灶可能伴有恶性活性的组织学证据,如增殖或间质反应,但并不绝对必要。直径小于 0.2mm 则定义为孤立的肿瘤细胞或细胞群,通常不伴有组织学的恶性证据,目前将其归为淋巴结阴性,因为如果对其治疗好处可能被治疗本身的副作用所抵消。2、认可前哨淋巴结或免疫组化对于分期诊断的价值,例如当免疫组化阳性而 HE 染色未发现肿瘤时,如果直径大于 0.2mm, 则分类为 N1(显微灶,组化阳性) ,如果直径小于0.2mm,则分为 N0(组化阳性) 。3、淋巴结状态改为根据常规 HE 染色(推荐)或免疫组化检测的腋窝淋巴结转移个数来进行归类,1~3 个淋巴结转移归为 N1, 4~9 个淋巴结转移归为 N2, 大于 10 个淋巴结归为N3。4、锁骨下淋巴结转移归为 N3。5、内乳淋巴结的转移根据其检测手段及腋窝淋巴结的状态来进行重新分类。前哨技术检测或临床检查诊断的内乳淋巴结显微转移定义为 N1,影像技术(不包括淋巴结闪烁显影)或临床体检发现内乳淋巴结大块转移,如果不伴有腋窝淋巴结转移则定义为 N2,如果伴有腋淋巴结转移则定义为 N3。6、锁骨上淋巴结转移定义为 N3 而不是 M1。 FIGO 分期(国际妇产科协会: International Federation of Gynecology and Obstetrics)宫颈癌常用临床分期。FIGO 描述 0 期 原位癌,上皮内癌 I 期 癌瘤严格局限于宫颈(不考虑宫体是否受侵) I A 期 宫颈临床前期癌、仅指显微镜下检查诊断 I A1 期 显微镜下极少间质浸润 I A2 期 显微镜下可测量的微小瘤,间质浸润深度自上皮或腺体基底膜向下不超过 5mm,水平方向浸润不超过 7mm,大于上述病变范围应为 I B 期 I B 期 病变范围超过 I A2 期,临床可见或看不见病灶,已有的脉管(静脉或淋巴管)侵犯不变更分期,但应特别注明,以便决定是否影响以后的治疗 II 期 癌瘤超出宫颈,但浸润未达盆壁,癌瘤已累及阴道,但未达到下三分之一 II A 期 无明显宫旁浸润 II B 期 有明显的宫旁浸润 III 期 癌瘤浸润已达盆壁,直肠检查时与盆壁间无间隙;肿瘤累及阴道下三分之一;有肾盂积水或肾无功能者均属 III 期,除外因其他原因引起的肾盂积水或肾无功能 III A 期 癌瘤浸润未达盆壁,但累及阴道下三分之一 III B 期 癌瘤浸润已达盆壁,或肾盂积水,或肾无功能 IV 期 癌瘤扩散超出真骨盆或临床已侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜 IV A 期 癌瘤侵犯至临近器官 IV B 期 癌瘤播散至远处器官子宫内膜癌 FIGO 分期体系-- I 期 --I 期子宫内膜癌是指癌局限于子宫IA: 肿瘤局限于内膜IB: 肿瘤浸润肌层 1/2 肌层-- II 期 --II 期子宫内膜癌是指癌累及宫体和宫颈,但是没有子宫外转移.IIA: 仅宫颈管腺体受累IIB: 宫颈间质受累-- III 期 --III 期子宫内膜癌是指癌扩散到宫外,但是仍局限于真骨盆IIIA: 肿瘤侵犯浆膜面和/或附件和/或腹腔细胞学阳性IIIB: 阴道转移IIIC: 转移至盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结-- IV 期 --IV 子宫内膜癌是指癌侵犯膀胱或肠粘膜或远处转移IVA: 肿瘤侵犯膀胱和/或肠粘膜IVB: 肿瘤已有远处转移,包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移 Dukes 分期大肠癌常用的分期。大致内容:A 期癌局限于肠壁内,未穿透肌层;B 期癌浸润浆膜或浆膜外及肠周组织;C1 期淋巴结转移未到结扎血管平面;C 2 期结扎平面已有淋巴转移;D 期局部广泛浸润或淋巴结广泛转移或远处器官转移 恶性胸膜间皮瘤的临床分期Ⅰ期 肿瘤局限于壁层胸膜,只累及同侧胸膜、肺、心包和纵隔 Ⅱ期 肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构,即食管、心脏和对侧胸膜。淋巴结受累只在胸部(N2) Ⅲ期 肿瘤穿过膈肌累及腹膜,侵犯对侧胸膜和双侧胸部,累及胸部外淋巴结 Ⅳ期 远处血源性骨转移 ----------------------------------------------------------------阴茎癌分期临床和病理活检结果作临床分期,并根据手术标本病理所见进行复核。O 期:局限于粘膜(原位癌)A 期:病变至粘膜下层B 层:病变侵入尿道海绵体C 期:直接扩展至尿道海绵体外组织或超过前列腺包膜D1 期:区域性转移包括腹股沟 /盆淋巴结(原发瘤可为任何期)D2 期:远处转移(原发瘤可为任何期)----------------------------------------------------------------外阴癌临床分期在临床上可分为四期。Ⅰ期:全部病变限于外阴,最大直径在 2 厘米或 2 厘米以下,腹股沟淋巴结无转移可疑。Ⅱ期:全部病变限于外阴,最大直径超过 2 厘米,腹股沟淋巴结无转移可疑。Ⅲ期:病变超过外阴部,腹股沟淋巴结无转移或转移可疑。Ⅳ期:有下列情况之一者均属之;①腹股沟淋巴结固定或破溃,临床肯定为转移者;②病变侵犯直肠,膀胱或尿道的粘膜,或癌瘤已与骨骼固定。③远处转移或触及深盆腔淋巴结。 口腔癌 TNM 分期1、原发癌(T)分期Tis 原位癌。 T1 肿瘤最大直径 2cn 或以下。 T2 肿瘤最大直径大于 2cm,但不超过 4cm。T3 肿瘤最大直径大于 4cm。 T4 肿瘤侵犯邻近结构,如侵入骨皮质、舌的深部(舌外)肌肉、上颌窦、皮肤。2、淋巴结转移(N)分期 N0 局部淋巴结无明显转移。 N1 同侧单个淋巴结转移,最大直径小于或等于 3cm。N2 同侧单个淋巴结转移,最大直径大于 3cm ,但小于或等于 6cm;或同侧多个淋巴结转移,但最大直径无一大于 6cm 者;或两侧、或对侧淋巴结转移,但最大直径无一大于 6cm 者。 N2a 同侧多个淋巴结转移,最大直径大于 3cm,但小于或等于 6cm。N2b 同侧多个淋巴结转移,但最大直径无一大于 6cm 者。N2c 两侧或对侧淋巴结转移,但最大直径无一大于 6cm 者。 N3 转移淋巴结最大直径超过 6cm。3、远处转移(M)分期 Mx 有无远处转移无法判断。 M0 无明显远处转移。 M1 有远处转移。 4、TNM 临床分期 0 期 TisN0M0Ⅰ期 T1 N0M0Ⅱ期 T2 N0M0Ⅲ期 T3NOMO;T1~3N1M0Ⅳ期 T4N0~1M0;T1~4N2~3M0;T1~4N0~3M1----------------------------------------------------------------鼻咽癌 TNM 分期(國際聯合抗癌聯盟/美國聯合癌症委員會,UICC/AJCC, l997 年版): 1.原發性腫瘤(T): T1: 腫瘤局限在鼻咽部內。 T2: 腫瘤由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部。 T2a:無鼻咽旁 (parapharyngeal)侵犯。 T2b:有鼻咽旁(parapharyngeal)侵犯。 T3: 腫瘤侵犯到顱底骨骼或鼻竇內。 T4: 腫瘤侵犯到顱內、腦神經,顳下窩(infratemporal fssa),下咽部或眼窩。 2.頸部淋巴結(N): Nx: 淋巴結無法判定。 N0: 無頸部淋巴結轉移。 N1: 單側頸淋巴結轉移,淋巴結最長徑小於 6 公分,無 鎖骨上窩轉移。N2: 雙側頸淋巴結轉移,淋巴結最長徑小於 6 公分,無鎖骨上窩轉移。 N3: N3a: 有任一淋巴結等於或超過 6 公分。 N3b: 鎖骨上窩有淋巴結轉移。 3.遠端轉移(M): Mx: 遠端轉移無法判定。 M0: 無遠端轉移。 M1: 有遠端轉移。 4.分期: 第一期 T1 N0 M0 第二 A 期(IIa) T2a N0 M0 第二 B 期(IIb) T1 N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0, Nl M0 第三期(III) T1 N2 M0 T2a, T2b N2 M0 T3 N0, Nl, N2 M0 第四 A 期(IVa) T4 N0, Nl, N2 M0 第四 B 期(IVb) Any T N3 M0 第四 C 期(IVc) Any T Any N M1 肺癌分期1989 年国际抗癌联盟(UICC)的分期如下:(1)原发肿瘤(T)分期Tx 痰液中找到癌细胞,但 X 线或支气管镜检查未见病灶;或再治病人,原发灶大小无法测量。T0 无原发肿瘤证据。Tis 原位癌。T1 肿瘤==3cm;或肿瘤侵犯叶支气管,但距离隆突 2cm 以外;或肿瘤浸润脏层胸膜;肺叶的阻塞性肺炎或肺不张,累及肺门但未侵及全肺。T3 任何大小的肿瘤,直接累及胸壁(包括肺上沟瘤) 、膈肌、纵隔胸膜或心包,但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体;或肿瘤在气管内距隆突不到 2cm,但未累及隆突;全肺的阻塞性肺炎或肺不张。T4 任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、椎体、气管隆突或有恶性胸水。(2)淋巴结转移(N)分期Nx 未查出局部淋巴结。N0 无淋巴结转移。N1 支气管旁或同侧肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移;同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。(3)远处转移(M)分期Mx 不能判定有无远处转移。M0 无或未发现远处转移。M1 有远处转移,或有颈部淋巴结转移。(4)临床分期隐匿癌 TxN0M00 期 TisN0M0I 期 T1N0M0;T2N0M0Ⅱ期 T1N1M0;T2N1M0Ⅲa T3N0-2M0;T1-3N2M0Ⅲb 任何 T,N3M0;任何 N,M0Ⅳ期 任何 T 或 N,M1 前列腺癌 TNM 分期(1)原发肿瘤(T)Tx 偶见癌组织(原位癌) 。T0 未发现原发肿瘤。T1 瘤体占前列腺 1/2 以下,腺体大小正常。T2 瘤体占前列腺 1/2 或以上,腺体亦不增大。T3 肿瘤限于腺体内,但腺体增大。T4 肿瘤到腺体外。(2)局部淋巴结(N)Nx 无法估计淋巴结情况。N0 淋巴造影无改变。N1 局部淋巴结变形。N2 可摸到腹腔固定淋巴结。(3)转移(M)M0 无转移。M1 有转移。M1a 只有骨转移。M1b 其他部位转移,有或无骨转移。 (1)食管癌的 TNM 国际分期与标准:原发肿瘤(T)TX 原发肿瘤不能判定T0 未证实原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤侵犯粘膜或粘膜下层T2 肿瘤侵犯肌层T3 肿瘤侵犯外膜T4 肿瘤侵犯邻近结构区域性淋巴结(N)NX 区域性淋巴结不能判定N0 无区域性淋巴结转移N1 区域性淋巴结转移远处转移(M)MX 远处转移不能判定MO 无远处转移M1 远处转移(2)我国分期:0 期 Tis N0 M0Ⅰ期 T1 N0 M0Ⅱ期 T2 N0 M0Ⅲ期 T3 N0 M0;T1 N1 M0;T2 N1 M0;T3 N1 M0Ⅳ期 T4,任何 N,M0 ;任何 T,任何 N,M1 肺癌 1997 年版分期:UICC,1986I 期:TINOMO ~ 12NOM0Ⅱ期:T1NIM0 T2NIM0 Ⅲ期:Ⅲa: T3N0M0 T3N1M0 T1 ,3N2MO Ⅲb:任何 TN3 M0, T4 任何 NM0 Ⅳ期:任何 T 任何 NM1UICC 1997:I 期: Ⅰa. TiN0M0 16:T2N0M0 u 期:Ⅱa :T1-2NlM0 Ⅱb:T2NIM0, T3NOM0Ⅲ期: Ⅲa :T1-3N2M0 ,T3N1MO Ⅲb: T,任何 NMo,任问 TN3M。Ⅳ期:任何 T 任何 NM1 新的分期系统补充或改进之处主要有:T 分期中,有关肺内 卫星灶的分期改为不论原发灶大小,如同一肺叶内有卫星灶,一 律定为 T。如结节位于同侧肺而非原发肺叶内侧为远处转移, 定为 M。恶性心包积液与恶性胸腔积液意义相同,均为 T4。肺癌淋巴结分为 14 组,l-9 组为纵隔淋巴结,均包裹在纵隔胸膜 内。10-14 组为肺门及肺内淋巴结,均在纵隔胸膜返折以远。原 1 期肺癌包括 T1N0M0 和 T2N0M0,因 T1N0M0 预后优于 T2 N0 M0 。故在新分期中将其分为Ⅰa 和 Ib 两亚组:同理,原皿 期患者也分为Ⅱ a 和Ⅱb 两亚组。而原Ⅲa 期中的T3N0M0 组, 因预后与Ⅱb 相当,故将其移入Ⅱb 组。其余分期与原分期系统 相同。 --------------------------------------------------------------------------------小细胞肺癌 1998 临床分期标准局限期 病灶限于一侧胸腔,但包括1.有/无同恻或对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移2.有/无同例胸腔积液 广泛期 病变超越局限期范围 近年来,由于小细胞肺癌综合治疗的进展及其生存率的提 高,不少学者建议也采用肺癌TNM 分期系统对小细胞肺癌进行 更为详细的分期以指导临床治疗并判断预后。以上为中国抗癌协会肺癌专业委员会编:《新编常见恶性肿瘤诊治规范原发性支气管肺癌分册》资料 膀胱肿瘤分期仍习惯采用国际抗癌联盟(UICC)和 Jewett 及 Marshall 的两种分期方法。UICC 用 T 代表临床分期Tis/Pis 为原位癌,表示肿瘤未侵犯固有层;T1/P1 期指已浸及固有层,但未达膀胱壁肌肉;T2/P2 期,指肿瘤已浸及膀胱浅肌层;T3/P3 期,表示肿瘤浸及深肌层或累及膀胱外周脂肪甚至外层腹膜;T4/P4 期,反映肿瘤有远处转移。Jewett 及 Marshall 分期0 期,即原位癌;A 期相当于 T1 期;B1 期相当于 T2 期;B2 和 C 期同 T3 期;D1 期和 D2 期与 T4 期相同。 肾细胞癌临床分期(TNM,1997) T1: 7cm,肾内局限肿瘤T3: 肿瘤发展到下腔静脉,或者侵及肾上腺,或者侵及肾周筋膜T4: 肿瘤发展到突破肾周筋膜 N1 1 个所属淋巴结转移N2 2 个以上所属淋巴结转移M 远隔转移 国际抗癌联盟(UICC)肝癌的 TNM 分期(1997 年第五版)TNM 分期表述如下: T:原发肿瘤 TX: 原发肿瘤不明 T0: 无原发肿瘤的证据 T1: 孤立的肿瘤,最大直径≤2cm,无血管浸润 T2: 孤立的肿瘤,最大直径≤2cm,伴血管浸润,或孤立的肿瘤,直径2cm,不伴血管浸润;或局限于一叶(肝脏两叶以胆囊窝与下腔静脉的联线分界)的多发肿瘤,最大瘤结节直径2cm,无血管浸润。 T3: 孤立的肿瘤,最大瘤结节直径2cm ,伴血管浸润,或局限于一叶的多发性肿瘤,最大瘤结节直径≤2cm,伴血管浸润;或局限于一叶的多发性肿瘤,最大瘤结节直径2cm,伴或不伴血管浸润 T4: 多发性肿瘤超过一叶;或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支;或肿瘤侵犯除胆囊外的周围脏器;或穿透腹膜。 注: 以胆囊床与下腔静脉的投影将肝脏分为两叶 N:区域(肝十二指肠韧带)淋巴结 NX: 区域淋巴结不明 N0: 无区域淋巴结转移 N1: 区域淋巴结转移 M:远处转移 MX: 远处转移不明 M0: 无远处转移 M1: 远处转移 以前的 UICC 分期方案 Ⅰ期:T1、N0、M0 Ⅱ期:T2、N0、M0 Ⅲ期 A:T3、N0、M0 Ⅲ期 B:T1、N1、M0;T2、N1 、M0 ;T3 、N1 、MO Ⅳ期 A:T4 所有 N、M0 Ⅳ期 B:所有 T、所有 N、M1 日本肝癌研究会的分期方案 Ⅰ期: T1 N0 M0 Ⅱ期: T2 N0 M0 Ⅲ期 A:T3 N0 M0 Ⅲ期 B:T1- T3 N1 M0 Ⅳ期 A:T4 N0/N1 M0 Ⅳ期 B:T1-T4 N0/N1 M1 我国 1977 年拟定的肝癌分期的标准及国际 TNM 分期相对应Ⅰ期:1 或 2 个、 〈5cm、在 1 叶,无门静脉癌栓(下腔静脉、胆管癌栓) ,无肝门、腹腔淋巴结肿大,无远处转移,肝功能 Child 分级 A 级,对应分期: 1977 年Ⅰ,TNM Ⅰ、Ⅱ;Ⅱa 期:1 或 2 个、5-10cm 、在 1 叶或10cm,或 3 个、10cm,或在 2 叶,1 或 2 个、10cm、在 2 叶,门静脉主干有癌栓,肝门、腹腔淋巴结肿大,有远处转移,肝功能 Child 分级 C 级,对应分期:1977 年Ⅲ,TNM ⅢB、ⅣA、ⅣB 慢性淋巴细胞白血病分期 目前慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋)临床上常用的分期方法有两种。一是 1975 年 Rai 等人提出的临床分期标准,另一个是 1981 年国际慢淋工作会议提出的分类标准,两者均根据慢淋的临床和实验室特征来分期,略有不同,Rai‘s 分期标准0 期:淋巴细胞绝对值增多,>15x109/ 升(1.5 万/ 微升) ;I 期:0 期十淋巴结肿大;II 期:0 期或 I 期+ 肝或脾脏肿大;III 期: 0 期、I 期或 II 期+贫血(血红蛋白 110 克/ 升)有或无淋巴结、肝、脾肿大;IV 期: 0、I、 II、III 期+ 血小板减少[<100x109/升(10 万/微升) ] 。国际慢淋工作会议分期标准A 期:血液中淋巴细胞≥15xl09/升(1.5 万/微升) ,骨髓中淋巴细胞≥40%,无贫血或血小板减少。淋巴结肿大少于 3 个区域(颈、腋下、腹股沟淋巴结不论一侧或两侧,肝、脾各为一个区域) 。B 期:血液和骨髓象同上。淋巴结肿大累及 3 个或更多区域。C 期:血液和骨髓象同上。但有贫血(男性血红蛋白<110 克/升;女性血红蛋白<100 克/升)或血小板减少[<100xl09/升(10 万/微升) ] ,淋巴结累及范围不计。 关于肝癌的诊断与分期标准讨论杨秉辉 任正刚 汤钊猷原发性肝癌(下称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤。肝癌的诊断,尤其是早期诊断,多依赖各种辅助检查。为了规范诊断程序和便于非专科医师掌握,有必要制订一个诊断标准。肝癌是一个进行性发展的疾病,不同的病期所采取的治疗方案不同,预后亦不相同,所以亦应有一个关于分期的标准。1977 年由笔者等提出的一个肝癌诊断及分型分期标准在全国肝癌防治研究协作会议上通过,被国内广大医务工作者采用。1990 年编著《全国恶性肿瘤诊治规范》及 1997 年编著《新编恶性肿瘤诊治规范》时虽有少数文字上的改动,但基本内容延用至今已二十余年。20 年来肝癌的诊断和治疗方面有了长足进步,诊断标准应予修改,治疗方面手术指征的扩大,非手术治疗的发展使肝癌分期的标准亦需作出相应的调整。近年来,在一些会议或杂志上专家们发表的对诊断标准的主要意见是由于影像诊断的发展,不应再有单纯依赖 AFP 诊断肝癌的标准,对于 AFP 阴性的肝癌病例应作其它肝癌标志物检查等。而对于肝癌分期标准的意见则主要是以往的标准中Ⅱ期的跨度过大。描述过简,不利于分别具体情况及应考虑与国际抗癌联盟所颁布的 TNM 标准接轨等。在 1977 年的肝癌诊断标准中确曾有一个单纯依靠 AFP 诊断肝癌的标准,其表述为“AFP>400μg/L ,持续4 周,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者,即可诊断为原发性肝癌”。这个标准是为了适应当时在大规模的肝癌普查中检出 AFP 高浓度的病例所设。确实,真正符合上述标准的病例绝大多数为原发性肝癌,不过执行起来并不容易,因为活动性肝病就不易排除。而且,肝癌的诊断应包括定性诊断与定位诊断两个部分,即使按上述标准诊断了肝癌,但肝癌不能定位则无法进行手术切除、放射治疗、局部酒精注射等疗法。诊断的目的是治疗,若不能适应治疗的需要,诊断就不能视为完善。所以在 1999 年 11 月 29 日至 12 月 1 日召开的第四届全国肝癌学术会议上经过大家热烈讨论原则通过了一个新的肝癌诊断标准(见《中华肝脏病杂志》第 8 卷 3 期第 135 页对策研究栏) 。此标准第一条是在 AFP 阳性的基础上加上了影像学检查有肝癌特征性占位性病变。这就符合定性、定位两个方面的要求。当然 AFP 阳性还需排除假阳性、有占位性病变还需具有肝癌的特征,应该是准确的。第二条阐述了 AFP 未能达到上述大家公认的标准,不论其增高还是正常,皆应有两种影像诊断或两种肝癌标志物阳性加上一种影像诊断的证据。近年在临床工作中发现 AFP 阴性的病例不断增多,这一条的设置是十分必要的。由于未能有 AFP 阳性这样一个有力的诊断依据,所以在影像诊断方面应寻求更多的证据。或再增加其它肝癌标志物的诊断依据,不过其它肝癌标志物诊断的特异性不及 AFP,所以要求至少有两种较为可靠的标志物阳性,其目的自然是为了增加诊断的可靠性。第三条为晚期病例所设,肝癌的症状体征已经明确,加上转移病灶,又不是转移性肝癌应不致有误了。肝癌分期的目的是为了有利于选择治疗方案和估计预后。考诸历史,早在 1971 年乌干达堪培拉的一次国际肝癌专题会上就曾提出了一个以肝功能与解剖位置为准的分期标准。其后日本的奥田邦雄则根据日本肝癌病人的特点另提出了一分期方法。我国 1977 年提出的分期方法则是根据 70 年代初大规模的肝癌普查检出了许多临床前期肝癌的事实而提出的,即无症状与体征的肝癌为Ⅰ期肝癌,有黄疸、腹水、恶液质或远处转移之一者为Ⅲ期,介于两者之间的为Ⅱ期。简明扼要且适用。当然,Ⅱ期的跨度过大、又未能表述与门静脉癌栓,肝门及腹腔淋巴结转移等分期要素,与国际抗癌联盟所发布的TNM 分期相去过远,故确应予以修订。 TNM 分期中的 T 是指肿瘤、N 指肝门淋巴结、M指远处转移。T 又依肿瘤是否大于 2cm、有无血管浸润及是否在一叶等细分为 T1~T4,然后再将不同的 T、N、M 组合成 Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 、ⅢB、ⅣA、ⅣB 六期。TNM 分期十分细腻,尤其 T 的分期中 T1~T3 的分期取决于是否有癌周小血管的浸润,故实际上是一个建筑在病理检查基础上的分期。由于肝癌能作手术切除的病例不多,取得病理检查的机会少,故TNM 分期在实际应用上颇多困难。尤其 TNM 分期中未考虑到合并肝硬化的情况,而肝硬化的肝功能情况更是制约治疗方案选择与估计预后的重要因素,故在第四届全国肝癌学术会议上我们汇总了一些专家意见提出了一个分期标准。新的分期标准应能大致与我国以往的标准及 TNM 标准相通,以便能利用以往的资料及参与国际学术交流。对于这个标准目前尚有不同意见,主要有:(1)与国际接轨直接采用 TNM 分期、不必另拟分期标准。(2)Ⅰ期中应将直径<2cm 的肿瘤列为Ⅰa、Ⅲ期中应将远处转移及肝功能 Child C 级列为Ⅲb。(3)肝癌的分期标准中不必列入肝功能分级,可将肝功能分级情况另列。我们认为将肝癌进行分期的实用性在于帮助选择治疗方案,而严格的 TNM 分期在手术后方能建立,其实用性较差。TNM 分期中只将肿瘤大小定为< 2cm 与>2cm,事实上一个直径 3cm 的肝癌与一个直径>10cm 的肝癌预后绝不相同,这已为我国大量的临床实践所证实。所以对我国的肝癌进行临床分期似乎应以符合我国国情而又大致能与国际标准相合为好。将直径<2cm 的肝癌单列为Ⅰa 期的意见可取,因为其预后、特别是手术切除后的后果更好于 2~5cm 直径的肝癌,而且单列为Ⅰa 期亦正与 TNM 分期之Ⅰ期相吻合。同理,将远处转移单列为Ⅲb 期亦与 TNM 分期之ⅣB 期相吻合。是否应将肝功能分级另列?此问题的提出是基于有的肿瘤很小,无血管侵犯亦无转移,而肝功能不良应如何划分的难点。主张另列者认为尽管此类病人肝功能不良但其肝癌仍应属于早期。不主张另列者则认为合并肝硬化是肝癌有别于其它肿瘤的特点。肝功能的情况制约了治疗方案的选择,与预后关系甚大。发生在肝功能严重不良的基础上,即使是很小的肝癌,治疗乏策、预后不良,仍应属晚期之列。究竟应如何处理,中国抗癌协会肝癌专业委员希望各地专家提出意见,共同制定一个合乎国情而又能大致与国际接轨,实用性与可操作性皆强的我国肝癌分期标准。《1997 年第 5 版肿瘤 TNM 分期的变化点 》第 5 版肿瘤 TNM 分期是对 UICCl992 年第 4 版标准的第 2 次修订。1997 年 UICC 和美国癌症协会 AJCC 共同对上述版本再次进行了修订,成为 1997 年第 5版的 UICC 肿瘤 TNM 分期标准,继续与 AJCC 和国际妇产科协会(FIGO)的分期保持完全一致。 与 1992 年第 4 版第 2 次修订本比较,多数肿瘤的 TNM 分类、分期没有变化或改变很少。主要有以下几项修改、补充和删除:1.根据亚洲鼻咽癌高发区的经验及放射学家的建议,对鼻咽癌 TNM 分类标准作了一些修改,使与治疗结果更相关。2.为筛窦恶性肿瘤建立了新的分期标准。3.对下咽癌和涎腺肿瘤的分期及对肺癌的 T4、M1 及分期作了修改。(Ml 包括另一肺叶的肿瘤结节,把原属于Ⅲ期的 T3NoMo 归人Ⅱb 期) 。4.在消化系统方面①扩大了食管癌 M 的分类内容,下胸段食管癌的腹腔淋巴结转移及上胸段食管癌的颈淋巴结转移均属 M1a。②胃癌的分期内容增加了受累淋巴结的数目(pN1:1-6 个受累淋巴结;pN2 :7-15 个受累淋巴结;pN3:受累淋巴结超过 15 个) 能更好地反映预后。 ③取消了大肠癌的 N3。④对胰腺癌的 T 及肝癌的 T4 作了修改。胰腺癌的 T1b 的标准改为 T2,T2 的标准改属 T3,T3 的标准改属 T4。肝癌的 T4 增加以下内容:肿瘤直接侵犯胆囊以外的邻近器官或穿过脏层胸膜。5.把软组织肉瘤分为浅部和深部。例如浅部肿瘤为了 T1a 或 T2a,深部肿瘤为 T1b 或T2b。6.乳腺癌增加了 T1mic(microinvasion,侵袭性微小癌灶≤1mm)。7.把与预后有关的血清肿瘤标志物(AFP,HCG)加入睾丸肿瘤和恶性滋养,细胞肿瘤的分期。8.对前列腺、肾、膀胱、睾丸肿瘤的 TNM 分期标准作了修改。9.增加了前列腺、尿道移行细胞癌和输卵管癌的 TNM 分类。10.采用了 FIGO 修订的外阴癌、子宫颈癌及子宫体癌的分期标准,以继续与 FIGO 保持一致。11.取消了脑瘤的分类标准。因已证明:按脑肿瘤大小、范围的原分类标准对预后无特殊意义。肿瘤的大小不如肿瘤的组织学类型和肿瘤所处的部位重要。另外,患者的年龄、功能及神经状态以及手术切除的范围对预后也较重要。12.则去了儿童肿瘤部分,建议参考儿童肿瘤协作组制订的分期。
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