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第四章 国内外药品谈判实践第一节 国外药品谈判实践不论商业性质浓厚的美国管理型医疗保险,全民福利性质的英国医保,还是社会保险发展非常完善的德国医保都有谈判机制应用的案例可供借鉴。一、美国美国的医疗保障体系以商业健康保险为主体,医保药品谈判机制也具有明显的市场化特色。在传统的商业健康保险市场上,活跃着数量众多的保险公司、医药公司、个体医师和医院,竞争非常激烈。由于信息不对称的原因,美国的商业保险市场存在着严重的逆向选择和道德风险问题,最终导致了市场的供给不足和效率低下。为了解决这一问题,管理型医疗在美国应运而生。管理型医疗即为有管理的医疗服务,其核心机制就是通过医疗服务的需求方、供给方以及其他利益相关人就医疗服务的保障范围和支付方式达成协议,以实现控制医疗费用、提高医疗质量的目标。总体来看,美国的医疗保险谈判机制是基于个体层面的,以效率优先为原则,以控制成本为重点。采用管理型医疗保健模式的医疗保险机构和公司很多,其中主要包括健康维持组织(HMO)和优先选择提供者组织(PPO ) 。HMO 是一种向自愿参加者提供综合医疗服务的组织。它既是医疗保险的提供者,又是医疗服务的提供者。在该组织中,医疗保险机构和医疗服务机构之间签订内部协议,这种内部协议既减少了保险机构与医疗服务机构之间的交易费用“也使医疗服务机构有了控制成本的激励。通过委托人和代理人之间的目标调整,使之趋于一致,减少了交易成本和监管成本,有效减少了大处方等医疗资源和医疗费用的浪费。PPO 是一种建立在价格竞争和占领医疗市场的基础上的有计划地提供医疗服务的组织形式。保险机构公开他们付给医生和医院诊疗费用的最高额,假如医生与医院愿意接受保险公司设定的诊疗费用,他们就与保险公司签合同,成为保险公司指定的优先提供者。医疗服务提供者同意降低服务价格(一般低于社会平均价格) ,并承诺限制使用某些高费用设施。参加者可以得到优惠服务和交纳低于一般保险组织的保险基金,使医疗保险组织和被保险者减少费用。医疗服务提供者在医疗市场的竞争中可以确保一定的业务量,控制患者流向,在价格上的损失可以通过就诊人数的增加而得到弥补。这种保险对投保人、医生、医院都有好处,医生可以多一些患者,患者可以省钱,保险公司帐单处理方便%。美国管理型医疗保险的特点就是让保险组织成为“第三管理方” ,与医疗服务提供方进行自由、公正谈判,协商确定医疗服务的价格、数量标准和费用支付方式,运用经济杠杆使医疗卫生资源实现优化配置,防止医疗机构提供过度服务,以发挥最大效用。为了扩大联邦医疗服务计划的药品保障作用,美国许多州政府开展了药品援助项目,即美国各州政府为本州符合申请条件的居民提供的药品保障,根据本州的保障能力,各州设定援助的药品范围,州政府凭借集中购买的优势与药品供应商谈判,获得折扣价格。截至 2011 年 7 月,美国有 48 个州在运行药品援助项目,其中 38 个州已经颁布实施相关法律,其余各州由相关行政部门运行。由于各州药品援助项目受益对象和覆盖范围的不同,各州药品援助项目形式不一,如缅因州、康乃狄克州等实施的老年人和残疾人项目,而科罗拉多州和特拉华州分别针对艾滋病和慢性肾病开展了药品援助项目。二、英国英国是一个公共卫生制度赢得广泛赞誉的国家,国家卫生服务体系(NHS)作为公共机构提供卫生服务。英国实行全民医保制度,一般由政府开征社会保障税和医疗机构结算,但 1996 年后的新制度框架强调在 NHS 中引入市场机制,建立医疗服务供需双方的“内部市场” ,供方为医院或联合组织,需方为卫生行政当局和部分全科医生,双方依靠医保谈判机制协商购买服务并订立合同。英国药品审批通过三种程序:欧洲药品评估机构负责的欧盟集中审批,英国药品管理局负责的相互认可和国家审批。英国对药品价格没有限制,但通过药品价格管制法案控制药品对 NHS 的销售利润率。英国卫生部与制药协会谈判制定价格,所制定的药品目录为阴性目录,即不能报销的药品名单。为了改善处方行为和使药品预算最佳使用,英国成立了国家临床规范研究院(NICE),对新药和现存治疗项目进行经济学评价,要求制药企业提交制药评估指南。NHS可以根据评估结果将那些不具有成本效果的药品列入阴性目录,只有被 NICE认可的药物和设备才能被 NHS 所接受。英国政府还和进入 NHS 的药厂进行谈判,每五年对药品价格进行一次审核。同时,政府还努力保障全科医生会将这些效果好、价格不高的药品开给患者。由于政府同药厂进行谈判,并定期对药品价格进行审查,可以降低药品的价格。三、德国德国是世界上第一个推行社会医疗保险的国家,其医疗保险制度建立在团结互助原则之上,医疗保险谈判机制也具有浓厚的社团主义色彩。德国法定医疗保险 (德 Gesetzliche Kranken versicherung,GKV) 遵循团结互助、社
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