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国家基本公共卫生服务规范(2011年版)--印刷稿.doc

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国家基本公共卫生服务规范(2011年版)--印刷稿.doc
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卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2011年版) 》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:2011年起,国家人均基本公共卫生服务经费标准由每年15元提高至25元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理,我部在《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》基础上,组织专家对服务规范内容进行了补充和完善,经商财政部和国家中医药局,制定了《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》。现印发给你们,请参照执行。 附件: 国家基本公共卫生服务规范(2011年版).doc 二〇一一年四月二十五日附件国家基本公共卫生服务规范(2011 年版)2011 年 5 月目 录城乡居民健康档案管理服务规范 .1健康教育服务规范 .22预防接种服务规范 .260~6 岁儿童健康管理服务规范 31孕产妇健康管理服务规范 .42老年人健康管理服务规范 .52高血压患者健康管理服务规范 .552 型糖尿病患者健康管理服务规范 60重性精神疾病患者管理服务规范 .65传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 .72卫生监督协管服务规范 .75前 言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容,也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。国家基本公共卫生服务项目自 2009 年启动以来,在城 乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定的成效。2011 年,人均基本公共卫生服务经费补助 标准由每年 15 元提高至 25 元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理,卫生部在《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版)》基础上, 组织专家对服务规范内容进行了修订和完善,形成了《国家基本公共卫生服务规范(2011 年版)》(以下简称《规范》)。《规范》包括 11 项内容,即:城乡居民健康档案管理、健康教育、 预防接种、0~6 岁儿童健康管理、孕 产妇健康管理、老年人健康管理、高血 压患者健康管理、2 型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、 传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。在各项服务规范中,分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等作出了规定。 《规范》中针对个体服 务的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理,考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据,也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。 《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施,村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理,并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层 医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫 生机构的业务指导。其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。地方各级卫生行政部门可根据本《规范》的基本要求,结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。鉴于国家基本公共卫生服务项目将随着经济社会发展、公共卫生服务 需要变化和财政承受能力提高等因素不断调整,卫生部将根据实际情况适时对《规范》进行修订。0城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。二、服务内容(一)居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁儿童、孕产妇 、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。(二)居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心(站)接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服 务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体 检等多种方式,由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为居民建立健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)通过上述方式为个人建立居民电子健康档案,并发放国家统一标准的医疗保健卡。4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。(三)居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心(站)复诊时, 应持居民健康档案信息卡(或医疗保健卡),在调取其健康档案后,由接诊医生根据1复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服 务过程中记录、补充相应内容。已建立 电子健康档案信息系 统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象,由接 诊医生填写转诊、会 诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。三、服务流程(一)确定建档对象流程图服 务 对 象 分 类 确 定 建 档 对 象您是在本辖区常住么 ?慢性病患者6 5 岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗 ?您愿意建立健康档案吗 ?( 解释健康档案作用 )入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡( 医疗保健卡 )?调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0 ~ 6 岁儿童入户服务 等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服 务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡 ( 医疗保健卡 )2(二)居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡 ( 医疗保健卡 )填写各相关服务记录表核查归档保存电 子 健康 档 案数 据 库( 档 案袋 )核查填写内容的完整性 、 准确性老年人0 、 6 、 儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情 , 并填写接诊记录居 民 健 康 档 案 的 使 用 和 维 护居 民 健 康 档 案 的 建 立填写转 、会诊记录表 到 机 构 就 诊 者 或 随 访 者出示居民健康档案信息卡 ( 医疗保健卡 ), 调取就诊者健康档案 。 入 户 服 务 或 随 访 重 点 管 理 人 群由责任医务人员调取管理对象健康档案 。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程四、服务要求(一)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案;其他医疗卫生机构负责 将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案;各 级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。(二)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私,建立电子健康档案的地区,要注意保护信息系统的数据安全。(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应通过多种信息采集方式建立居民健康档案,及时 更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中,保持资料的连续性。(四)统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以村( 居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码,为在信息平台上实现资源共享奠定基础。3(五)按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容,记录内容应齐全完整、真实准确、 书写规范、基础内容无缺失。各 类检查报 告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。(六)健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备,按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保 证健康档案完整、安全。 电子健康档案应有专(兼)职人员维护。(七)积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务,记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检 表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。(八)电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接,逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通,实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。五、考核指标(一)健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。(二)电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/ 辖区内常住居民数×100%。(三)健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%。(四)健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份数×100%。注:有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。六、附件1.居民健康档案表单目录2.居民健康档案封面3.个人基本信息表4.健康体检表5.接诊记录表6.会诊记录表7.双向转诊单8.居民健康档案信息卡9.填表基本要求4附件1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表(卡)(见各专项服务规范相关表单)4.1 0~6岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 1~2 岁儿童健康检查记录表4.1.4 3~6 岁儿童健康检查记录表4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2~5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡5附件2居民健康档案封面编号□□□□□□- □□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇(街道)名称: 村(居)委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日6附件 3个人基本信息表姓名: 编号□□□-□□□□□性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人 电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性:1 否 2 是 3 不详 □/□文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/ 中专 5 大学专科及以上 6 不详 □职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、 渔、水利 业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/□/□药 物 过 敏 史 1 无 有:2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□暴 露 史 1 无 有:2 化 学 品 3 毒 物 4 射 线 □/□/□疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手 术 1 无 2 有:名称 1 时间 / 名 称 2 时间 □ 外 伤 1 无 2 有:名称 1 时间 / 名 称 2 时间 □既 往 史输 血 1 无 2 有:原因 1 时间 / 原 因 2 时间 □父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1 无 2 有:疾病名称 □残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □生活环境*饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□7厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 □填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。2.性别:按照国标分为未知的性 别、男、女及未说明的性别。3.出生日期:根据居民身份证 的出生日期,按照年( 4 位)、月(2 位)、日(2 位)顺序填写,如 19490101。4.工作单位:应填写目前所在工作 单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。5.联系人姓名:填写与建档对 象关系紧密的亲友姓名。6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。7.血型:在前一个“□”内填写与 ABO 血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH 阴性 ”对应编 号的数字。8.文化程度:指截至建档时间 ,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者 链 霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。(1)疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间 ,如有 恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有 职业病,请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都 应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。(2)手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。(3)外伤 填写曾经发生的后果比 较严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和发生时间。(4)输血 填写曾经接受过的输血情况。如有,应填写具体输血原因和发生时间。11.家族史:指直系亲属(父亲 、母 亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有 则选择具体疾病名称对应编 号的数字,没有列出的 请在 “ ”上写明。可以多 选。12.生活环境:农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。8附件 4健康体检表姓名: 编号□□□-□□□□□体检日期 年 月 日 责任医生内 容 检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体 温 ℃ 脉 率 次/分钟左 侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体质指数 (BMI) Kg/m2老年人健康状态自我评估* 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □老年人生活自理能力自我评 估*1 可自理(0~3 分) 2 轻度依赖(4~8 分)3 中度依赖(9~18 分) 4 不能自理(≥19 分) □老年人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性, 简易智力状态检查 ,总分 □一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分 检查, 总分 □锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒年龄 : 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □生活方式饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 5其他 □/□/□/□9职业病危害因素接触史1 无 2 有(工种 从业时间 年) 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 □□□□□口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□□□视 力 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 )听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 □脏器功能运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 □眼 底* 1 正常 2 异常 □ 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 □淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □ 桶状胸:1 否 2 是 □呼吸音:1 正常 2 异常 □肺罗 音:1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 □心 脏 心率 次/分钟 心律:1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音:1 无 2 有 □□腹 部 压痛:1 无 2 有 包块:1 无 2 有 肝大:1 无 2 有 脾大:1 无 2 有 移动性浊音:1 无 2 有 □□□□□下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 □乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 □/□/□/□外阴 1 未见异常 2 异常 □阴道 1 未见异常 2 异常 □宫颈 1 未见异常 2 异常 □宫体 1 未见异常 2 异常 □妇科*附件 1 未见异常 2 异常 □查体其 他*10血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______ ×109/L 其他____________________________________尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心电图* 1 正常 2 异常 □尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL大便潜血* 1 阴性 2 阳性 □糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原* 1 阴性 2 阳性 □肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 肾功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 □B 超* 1 正常 2 异常 □宫颈涂片* 1 正常 2 异常 □辅助检查其 他*平和质 1 是 2 基本是 □气虚质 1 是 2 倾向是 □阳虚质 1 是 2 倾向是 □阴虚质 1 是 2 倾向是 □痰湿质 1 是 2 倾向是 □湿热质 1 是 2 倾向是 □血瘀质 1 是 2 倾向是 □气郁质 1 是 2 倾向是 □中医体质辨识*特秉质 1 是 2 倾向是 □1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6 其他 □/□/□/□/□1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 □/□/□/□/□现存主要健康问题心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭116 心前区疼痛 7 其他 □/□/□/□/□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 □/□/□眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 □/□/□神经系统疾病 1 未发现 2 有 □其他系统疾病 1 未发现 2 有 □入 /出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号/住院史/建 /撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号/住院治疗情况家 庭病床史/药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药12345主要用药情况6名称 接种日期 接种机构12非免疫规划预防接种史3健康评价1 体检无异常 □2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 12健康指导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊□/□/□/□危险因素控制: □/□/□/□/□/□ 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5 减体重(目标 ) 6 建议接种疫苗 7 其他 13填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2 型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2.表中带有*号的项目,在为一般居民建立健康档案时不作 为免费检查项目,不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3.一般状况体质指数=体重(kg)/身高的平方( m2)。老年人生活自理能力评估:65 岁及以上老年人需填写此项,详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重复” 。过 1 分钟后请 其再次重复。如被 检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需 进一步行“ 简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是” 或“ 我想不是十分好” ,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检查。4.生活方式体育锻炼:指主动锻炼,即有意 识地为强体健身而进行的活 动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班 骑自行车、做 强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况:“从不吸烟者” 不必填写“ 日吸烟量”、 “开始吸烟年龄”、 “戒烟年龄”等。饮酒情况:“从不饮酒者” 不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射 线接触情况。如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不 详。职业病危险因素接触史:指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有,需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5.脏器功能视力:填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜 者,可戴其平 时所用眼镜测量矫正视力。听力:在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外),判断被检查者听力状况。运动功能:请被检查者完成以下动作:“两手触枕后部”、 “捡起这支笔”、 “从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。 ”判断被检查者运动功能。6.查体如有异常请在横线上具体说明,如可触及的淋巴 结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底 检查,特 别是针对 高血压或糖尿病患者。眼底:如果有异常,具体描述异常结果。足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺:检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。妇科:外阴 记录发育情况及婚 产式(未婚、已婚未 产或经产式),如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅,黏膜情况,分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度;有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物, 记录其位置、大小、质地;表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7.辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况,有 选择地开展。老年人,高血压、2 型糖尿病14和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“-”,阳性根据检查结果填写“+” 、“++”、 “+++”或“ ++++”,也可以填写定量检查结果,定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部 X 线片、B 超检查结果若有异常,请具体描述异常结果。其中 B 超写明检查的部位。其他:表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8.中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识,提供相 应的健康指导。体质辨识方法:采用量表的方法,依据中华中医药学会颁布的 《中医体质分类与判定标准》进行测评。9.现存主要健康问题:指曾经 出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 (本栏内容老年人健康管理年度体 检时不需填写)10.住院治疗情况:指最近 1 年内的住院治 疗情况。 应逐项 填写。日期填写年月,年份必须写 4 位。如因慢性病急性发 作或加重而住院/ 家庭病床,请特别说明。医疗机构名称应写全称。11.主要用药情况(老年人健康管理年度体 检时不需填写“服药依从性”一栏):对长期服药的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况,西 药 填写化学名(通用名)而非商品名,中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况, “规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药,频 次或数量不足, “不服药”即为 医生开了处方,但患者未使用此 药。12.非免疫规划预防接种史:填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。15附件 5接诊记录表姓名: 编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:就诊者的客观资料:评估:处置计划:医生签字:接诊日期: 年 月 日填表说明1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫 生服务时使用, 应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服 务 的具体情况填写。2.就诊者的主观资料:包括主 诉、咨 询问题和卫生服务要求等。3.就诊者的客观资料:包括查 体、 实验室检查、影像检查等结果。4.评估:根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5.处置计划:指在评估基础上制定的 处置计划,包括 诊断计 划、治疗计划、病人指导计划等。16附件 6会诊记录表 姓名: 编号□□□-□□□□□会诊原因:会诊意见:会诊医生及其所在医疗卫生机构:医疗卫生机构名称 会诊医生签字责任医生: 会诊日期: 年 月 日填表说明1.本表供居民接受会诊服务时 使用。2.会诊原因:责任医生填写患者需会 诊的主要情况。3.会诊意见:责任医生填写会 诊医生的主要处置、指 导意见 。4.会诊医生及其所在医疗卫生机构:填写会 诊医生所在医 疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名。17附件 7 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要,转入 单位科室 接诊医生。转诊医生(签字): 年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊(转出)单(机构名称):现有患者 性别 年龄 因病情需要,需转入贵单位, 请予以接诊。初步印象: 主要现病史(转出原因):主要既往史:治疗经过:转诊医生(签字): 联系电话: (机构名称)年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转 出时使用,由 转诊医生填写。2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3.主要现病史:患者转诊时存在的主要 临床问题。4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过:经治医生对患者 实施的主要诊治措施。18----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要,转回 单位接诊医生。转诊医生(签字): 年 月 日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊(回转)单(机构名称):现有患者 因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果:治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:转诊医生(签字): 联系电话: (机构名称)年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊 回转时使用,由 转诊医生填写。2.主要检查结果:填写患者接受 检查的主要结果。3.治疗经过:经治医生对患者 实施的主要诊治措施。4.康复建议:填写经治医生对 患者转出后需要进一步治疗 及康复提出的指导建议。19附件 8居民健康档案信息卡(正面)(反面)家庭住址 家庭电话紧急情况联系人 联系人电话建档机构名称 联系电话责任医生或护
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本文标题:国家基本公共卫生服务规范(2011年版)--印刷稿.doc
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