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全国残疾人动态更新残疾人登记表.pdf

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全国残疾人动态更新残疾人登记表.pdf
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全国 残疾人 基本服务 状况和需求 信息数据动态更新 残疾人 登记 表 ________县 (区、市 )_______乡(镇、街道) __________村(社区) 表表 号: 动 态 1 表 制定机关 : 中国残疾人联合会 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制 号 有效期至: 201 年 月 R1.姓 名 R2.残疾人证号 R3.户口性质 1.农业 2.非农业 R4.婚姻状况 (★ 20 周 岁及以上填报) 1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶 R5.联系人 姓名 (★智力、精神和 17 周岁及以下残疾人填 报 ) R6.本人或 联系 人 联系电话 固话: 手机: R7.是否在 敬( 养 ) 老院、福利院、荣军院 等 居住 1.是( ★ 仅填报教育、社会保障和 基本医疗与 康复三个 部分 ) 2.否 经济及住房 ★ 非农业户口填报 R8.家庭人均收入状况 1.低于低保标准 2.低于低收入标准或低保边缘标准 3.其他 R9.家庭住房状况 (★ 18 周 岁及以上填报) 1.自有产权住房 2.享受住房保障政策(廉租房或公租房 等 ) 3.无房 ★ 农业户口 填报 R10.贫困与建档立卡状况 1.属于 国家 建档立卡 贫困户 2.疑似贫困人口,未建档立卡 3.非贫困人口 R11.家庭住房状况 (★ 18 周岁及以上填报) 1.自有住房,状况良好 2.自有 住房,已鉴定属危房 3.自有住房, 疑似 危房 4.无房 5.自有住房, 动态更新年度内已接受危房改造 教育 R12.是否识字 (★ 6 周岁及以上填报 ) 1.是(城镇 居民 2000 字以上,农 民 1500 字以上,能看懂通俗报刊或写便条) 2.否 R13.受教育程度 ( ★ 15 周岁及以上填报 ) 1.从未上过学 2.小学 3.初中 4.高中 (含中专) 5.大 学 专 科 6.大学 本科 7.研究生 R14.就读学校 ( ★ 在园及在校残疾儿童、残疾学生 填报 ) 普通教育机构: 1.学前 2.小学 3.初中 4.高中阶段(含普通教育、职业教育) 5.大学专科 6.大学本科及以上 特殊教育机构 : 7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段(含普通教育、职业教育) 11.大学专科 12.大学本科及以上 R15.未入学 主要 原因 ( ★ 6-14周 岁 未入学 残疾儿童 填报 ) 1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无 学校 接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿 就业扶贫( 16-59 周岁填报 ) R16.是否就业 1.是 2.否 (跳转 R18) R17.残疾人就业形式 (跳转 R20) 1.按比例就业 2.集中就业 3.个体就业 (含自主创业) 4.公益性岗位就业 5.辅助性就业 6.农 村种养加 7.灵活就业 R18.未就业主要生活来源 1.退休金(养老金) 2.财产性收入 3.社会救助与社会福利 4.家庭成员供养 5.其他 R19.未就业主要原因 1.在校学习 ( 跳转 R25) 2.退休 (跳转 R22) 3.无就业意愿 ( 跳转 R22) 4.无就业技能 5.丧失劳动能力 ( 跳转 R22) 6.农用土地被征用 7.其他 R20.动态更新年度 内 得到的 就业扶贫帮扶 (★ 1-5 项 可多选 ) 1.职业技能培训 2.职业介绍 3.农村实用技术培训 4.资金信贷扶持 5 其他帮扶 6.无 R21.目前就业扶贫需求 (★ 1-5 项可多选 ) 1.职业技能培训 2.职业介绍 3.农村实用技术培训 4.资金信贷扶持 5.其他帮扶 6.无需求 社会保障 R22.是否参加 职工社会保险 (★ 16 周岁及以上填报; 1-3 项 可多选 ) 1.养老保险 2.医疗保险 3.其他 保险 (失业保险、工伤保险、生育保险) 4.未参加 R23.是否参加 城乡居民 养老 保险 ( ★ 16 周岁及以上 填报 ) 1.是 2.否 (跳转 R25) R24.是否享受居民养老保险缴费 补贴 ( ★ 16-59 周岁填 报 ) 1.是 2.否 R25.是否参加 医疗保险 (城镇居民 /新农合 ) 1.是 2.否 (跳转 R27) R26.是否享受医疗保险缴费 补贴 1.是 2.否 R27. 动态更新年度内 社会救助情况 (★ 1-4 项可多选 ) 1.最低生活保障 2.特困人员 救助 供养 3.医疗救助 4.其他救助(教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助) 5.无 R28. 动态更新年度内 社会福利补贴情况 (★ 1-3 项 可多选 ) 1.困难 残疾人生活 补贴 2.重度残疾人护理补贴 3.其他福利补贴 4.未享受 托养服务 (★ 16-59 周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报) R29.是否享受 托养服务 1.是 (跳转 R31) 2.否 R30.目前 托养 服务需求 1.居家托养 2.日间照料 3.寄宿托养 4.无需求 基本医疗与 康复 基 本 医 疗 R31.除残疾外,过去两周内 是否 患有 其他疾病 1.有 2.无 (跳转 R34) R32.过去 两周内是否 已 就诊 或治疗 1.是 (跳转 R34) 2.否 R33.未就诊 或治疗 原因 (★ 可多选 ) 1.不必要 2.家庭经济困难 3.治疗 无 效果 4.交通不便 5.其他 基 本 康 复 R34.针对 自身 残疾 , 动态更新年度内 是否得到 或使用 过以下 服务 (★ 1-5 项可多选 ) 1.手术 2.药物 3.功能训练 4.辅助器具 5.护理 6.未得到 R35.未得到康复服务的原因 (★ R34 选 6 的填报此项,其他跳过此项 ; 可多选 ) 1.不 了解相关知识和信息 2.家庭经济困难 3.交通不便 4.其他 R36.针对 自身残疾 , 目前 是 否 还 需要以下服务 (★ 1-5 项可多选 ) 1.手术 2.药物 3.功能训练 4.辅助器具 5.护理 6.不需要 无障碍 R37.动态更新年度内 你家是否进 行过无障碍改造 1.是 2.否 R38.目前你家有哪些无障碍改造需 求 (★ 1-8 项可多选 ) 1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 3.卫生间改造 4.厨房改造 5.闪光门铃、可视门铃(聋人用) 6.煤气泄露报警发声装置(盲人用) 7.上网读屏软件(盲人用) 8.其他 9.无需求 文化体育( 6 周岁及以上填报) R39.动态更新年度内 是否 经常 参加村(社区)组织的文化体育活动 1.是 (跳转补充问题 B1) 2.否 R40.不能经常参加村(社区)组织的文化体育 活动的 原因 (★可多选 ) 1.没有适合自己的活动项目 2.没有适合的场所和设施 3.没人组织指导 4.其他 补充问题: B1. 若本户中还有其他持证残疾人,请登记他们的姓名和 残疾人证号 ( 2 人 以上可加表附后) : 姓名 残疾人证号 姓名 残疾人证号 申报 人 : 信息采集员 : 报出日期: 20 年 月 日
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