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施工自检报告范本.doc

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编号: 曳 引 驱 动 电 梯施 工 自 检 报 告使用单位: 设备代码: (据特种设备目录) 设备类别: (曳引与强制驱动电梯)设备品种: (例:曳引驱动乘客电梯)出厂(或改造)编号: 安装地点: 制造(或改造)单位: 施工单位: 施工类别: (填安装、改造、重大修理中的一种)说 明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据 GB7588-2003《 电梯制造与安装安全规范》 、 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则— 曳引与强制驱动电梯》及第 1 号、第 2号修改单等法规、标准制定。3、 “自检结果”栏填写“合格” 、 “不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出;或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,不得涂改。确需更正时,应在原错误处划删除线“=” ,在其上方书写正确内容,并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期6、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。编号:共 18 页 第 1 页 电 梯 施 工 质 量 证 明 书电梯型号: 出厂(改造)编号: 制造(改造)单位: 制造(改造)日期: 额定载重量: kg 额定速度: m/s 层站门数: 层 站 门 轿厢尺寸(净):宽 mm×深 mm控制方式: □手柄开关控制;□手柄开关控制;□按钮控制;□ 按钮控制;□信号控制;□集选控制;□并联控制;□梯群控制施工类别:□安装;□移装;□改造;□重大维修 施工合同编号: 施工地点: 施 工 单 位: 联系电话: 开工日期: 年 月 日 竣工日期: 年 月 日使用单位: 联系人/电话: 使 用 单 位 地 址 : 该 电 梯 施 工 质 量 符 合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 、 GB7588-2003《 电梯制造与安装安全规范 》的 规 定 和 电 梯 设 计 文 件 的 要 求 。自 检 结 论 : 合 格检 验 人 员(签字):审 核 人 员(签字):施工单位(盖章) 制造单位(盖章)年 月 日 年 月 日编号:共 18 页 第 2 页 ( 一 ) 技 术 资 料 检 查项目资 料 内 容 见 证 材 料 自 检 结 果(1)制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号: (2)电梯整机型式试验证书,其参数范围和配置表适用于受检电梯证书编号: (3)产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数,限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有) 、可编程电子安全相关系统(如果有) 、轿厢上行超速保护装置(如果有) 、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号,门锁装置、层门和玻璃门(如果有)的型号,以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量) ,并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期;质量证明文件编号: 轿厢意外移动保护型证号:门 锁 型 试 证 号: 限 速 器 型 试 证 号: 安 全 钳 型 试 证 号: 缓 冲 器 型 试 证 号 安 全 电 路 型 试 证 号:上 行 超 速 保 护 型 试 证 号 :驱 动 主 机 型 试 证 号: 控 制 柜 型 试 证 号: 限 速 器 调 试 证 编 号:(4)门 锁 装 置 、 限 速 器 、 安 全 钳 、 缓 冲 器 、 含 有 电 子 元 件 的 安全 电 路 ( 如 果 有 ) 、 可 编 程 电 子 安 全 相 关 系 统 ( 如 果 有 )、 轿 厢上 行 超 速 保 护 装 置 ( 如 果 有 )、 轿 厢 意 外 移 动 保 护 装 置 、 驱 动 主机 、 控 制 柜 、 层 门 和 玻 璃 门 ( 如 果 有 ) 的 型 式 试 验 证 书 , 以 及限 速 器 和 渐 进 式 安 全 钳 的 调 试 证 书 ;渐 进 式
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