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室速.ppt

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,,室性心动过速,张雷,定义,是指起源于心室、自发、连续3个或3个以上、频率大于100次∕分的期前搏动组成的心率。简称室速,英文VT,分类,根据室速持续的时间 (1)持续性室速指室速发作持续时间达到或超过30秒,或虽未达到30秒,但出现严重血流动力学改变 (2)非持续性室速指室速发作时间未达到30秒,在30秒内能自行终止者根据室速发作的QRS形态(1)单形性室速指室速发作时其QRS形态单一而稳定,大多如此。根据QRS形态又分为右束支阻滞型和左束支阻滞型;右束支阻滞型室速指V1导联的QRS形呈rsR‘/qR/RS/RR’;左束支阻滞型室速指V1导联的QRS形呈QS/Rs/qrS(2)多形性室速指QRS波呈不同形态的室速根据病因又分为冠心病性室速,药物性,再灌注性,右室发育不良性,发病原因和机制,最常见的原因为冠心病,扩张性心肌病;及肥厚性心肌病、心瓣膜病,心肌炎,抗心律失常药,抗精神病药物 机制大部分由折返机制引起,部分是自律性增高引起 诱因感染,电解质紊乱,激动,吸烟,嗜酒,临床表现,与室速的持续时间,患者年龄,心率,基础疾病,心功能有关,一般较重 临床症状一般有心悸、胸闷、胸痛、气急、头晕、休克、阿斯综合征等 体检患者精神紧张、神情淡漠、甚至昏迷,有的脉搏不易触及,如有房室分离,颈动脉搏动可见大炮A波、第一心音强弱不等、偶可闻及大炮音,心律一般齐 也有患者无明显不适症状,除心率快无特殊,心电图,频率心率多在100次∕分以上,不超过300;接近300次∕分,QRS往往呈正弦波称室扑;超350次∕分形态不规则称室颤 节律单形性室速节律规则PR一般相差在20ms以下,多形室速PR差别大 QRS时限一般大于0.12s 室速发作伴房室分离时,偶有窦性下传至心室引起正常的QRS波或介于正常的QRS波与室速波之间的QRS波(室性融合波),称心室夺获,多发于室速较慢时,发生率低 可自行终止,也可变为室扑、室颤,,,,,,,,,,诊断和鉴别诊断,主要依靠心电图,主要是要和室上性心动过速鉴别 (一)病史 1,发生与心梗后的宽QRS的心动过速,以室速多 2,有预激综合症病史者,刺激迷走神经能终止心动过速,以室上速的可能性大 (二)心电图下列表现支持室速(见下页) (三)电生理检查,1,心电图见房室分离 2.心电图见心室夺获或室性融合波 3.胸导联无法分别是左束支或右束支阻滞波,即胸前导联QRS波呈正向或负向一致性,表明是室速 4.V1导联呈Rsr’波,即所谓的兔耳形波,仅见与室速 5.12导联的QRS波呈右束支阻滞形波,V1导联呈单相的R波,或双向波:qR,QS,RS提示室速 6.QRS波呈左束支阻滞形,如V6导联呈QS,QS波提示室速 7.QRS波时限〉0.14秒,高度提示室速,可有例外如使用抗心律失常药 8.QRS波与以往的室早波一致,提示室速 9.额面电轴左偏,室速可能性大,治疗,(一)终止发作 1、如患者神志不清,立即予直流电复律 2、如有血压下降、神志模糊、休克表现者可在麻醉下行同步电复律,能量以100~250焦为宜,同时寻找诱因并治疗 3、无明显血流动力学改变可静脉药物治疗如利多卡因,胺碘酮,普罗帕酮,硫酸镁等 4、对于洋地黄中毒者停药,不用电复律,给苯妥英钠100mg静注,间隔5分钟一次至有效,总量不超1000mg,或利多卡因50~100mg静注,间隔5~10分钟可重复,至有效或300mg,有效后给1~4mg∕min静滴维持。无高钾血症者应予钾盐,镁离子可对抗洋地黄药引起的快速心律失常,可予25%MgSO4 5ML+5%GS20ml慢静注或25%MgSO4 10ml+5%GS500ml静滴,每日3~6克,(二)预防发作 室速患者多有器质性心脏病,发作频繁者应住院 预防药物有利多卡因,胺碘酮,普罗帕酮,硫酸镁,美西律等 (三)外科治疗 顽固室速患者,明确由心梗后室壁瘤引起,可手术切除 (四)埋置型自动心律转复除颤仪 有危及生命的室性心律失常的首选治疗方案。缺点价格昂贵 (五)导管消融治疗 射频消融对冠心病、心梗后的室速效差,对无器质性心脏病的分支型室速、单形性室速效好,室扑的心电图示大正弦波规则的波动,QRS-T难以分辨,频率150~300次每分。 室颤的心电图不规则、形态振幅不等的波动,QRS-T不见,
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