• / 8
  • 下载费用:10 金币  

生秀杰---妊娠期用药课件.pdf

关 键 词:
生秀杰---妊娠期用药课件.pdf
资源描述:
2012/11/9 1 妊娠期化疗药物的应用 广州医学院第三附属医院 生秀杰 国外报道: 妊娠期恶性肿瘤的发生率约为 0.07%--0.1% Clin Invest Med 1985;8:333-8 妊娠合并恶性肿瘤的发病率 • 乳腺癌、宫颈癌、 胃肠癌、卵巢癌、甲状腺癌、 白血病、淋巴瘤、黑色素瘤等 • 妊娠并不加重其恶性程度 • 妊娠合并恶性胂瘤总的治疗原则与非妊娠期相同 • 必要时仍需化疗 妊娠期常见恶性肿瘤 • 妊娠合并恶性肿瘤的治疗涉及母亲及胎儿两条生命 • 其治疗需要产科医生、儿科医生、妇科医生及相关肿瘤 科医生共同配合,制定最佳治疗方案 • 随着生育年龄的推迟,妊娠合并肿瘤的发生会越来越多 • 治疗常常涉及道德、伦理和宗教问题 妊娠期肿瘤处理的复杂性 不同发育阶段的胚胎及胎儿对药物的敏感性不同: 1、受精后两周内(停经 4周内)孕卵着床前后,药物对胚胎的影响是“全”或“无”的 “全”表现为胚胎早期死亡导致流产 “无”则为胚胎继续发育不出现异常 药物对胚胎发育的影响 2、受精后 3-10周(停经 5-12周)为胚胎器官分化发育重要阶段,胚胎细胞开始分化发育,此时,受到有害药物作用后,即可产生形态上的异常而形成畸形,此期被称为 “致畸高度敏感期” 2012/11/9 2 3、受精 11周至足月(停经 13周后)是胎儿各器官生长发育、功能完善的阶段,但神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化,特别是神经系统的发育在妊娠晚期和新生儿期达最高峰,在此期间受到药物作用后,仍可对上述系统造成一定影响 胎儿对致畸物的反应 死亡或正常 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 1 2 胎儿期(月) 胚胎期(周) 卵裂期 中枢神经系统 下肢 下肢心脏 上肢 眼 耳 唇面部 上颚 牙 外生殖器 高敏感区 主要结构异常 较低敏感期 功能或 /和较小的结构异常 化疗药物分类: ( 1)烷化剂 氮芥、环磷酰胺、洛莫司汀、卡氮芥 ( 2)抗代谢类 甲氨喋呤、氟脲嘧啶、阿糖苷、健择 (吉西他滨 ( 3)抗生素类 丝裂霉素、阿霉素、博莱霉素 ( 4)植物药 长春新碱、喜树碱、依托泊甙,紫杉醇、多西他塞 ( 5)激素 甲地孕酮、三苯氧胺、阿娜曲唑、强的松 ( 6)杂类 氮稀脒胺、卡铂、顺铂、草酸铂 美国 FDA根据药物对胎儿的致畸情况,将药物对胎儿的危害等级分为 A、 B、 C、 D、 X 5个级别: A类: 在人类有对照组的研究中,证明对胎儿无危害。包括多种维生素,孕期维生素制剂,但不包括大剂量维生素制剂 B类: 动物实验中证明对胎仔无危害,但尚无在人类的研究;或动物实验证明有不良作用,但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用 C类: 尚无很好的动物试验或人类的研究,或者动物实验对胎儿有不良作用,但在人类尚缺乏可利用的资料。很多在妊娠期常用的药物属于此类 2012/11/9 3 D类: 已有证据证明对胎儿有危害,但在孕期应权衡利弊,在利大于弊时,仍可使用 X类: 已证明对胎儿的危险明显大于任何益处。例如:治疗痤疮的异维甲酸,可致胎儿中枢神经系统、面部及心血管的多种畸形 目前化疗药物除MTX是 X类外,都定义为 D类 妊娠期化疗安全吗? 化疗药物是通过抑制细胞分裂来发挥其作用的,对妊娠期妇女和胎儿均存在不同程度的副反应 大多数细胞毒药物的分子量< 400,因此可以自由通过胎盘到达胎儿体内 U. Ebert 荟萃分析 1983年至 1995年间,报道的 217例有关在孕前及孕期涉及细胞毒性药物的应用,其中 白血病: 96例 淋巴瘤: 57例 妇科及乳腺肿瘤: 26例 风湿病: 16例 其他严重疾病: 22例 (尤文氏肉瘤、肝癌、黑色素瘤、血小板增多症、牛皮藓、某些非特异性疾病) Phnrmacol. Ther. 74(2), 207-220, 1997. Cytotoxic Therapy and Pregnancy. 217例在 孕前或孕期 暴露细胞毒性药物妊娠结局: • 18名新生儿表现出多种不同严重程度的发育异常(畸形) • 2名新生儿染色体异常 • 4例死产 • 15例自然流产 严重不良事件发生率: 18%(39/217) 多药化疗比单药化疗的风险更高(大约 25%比 10%) Phnrmacol. Ther. 74(2), 207-220, 1997. Cytotoxic Therapy and Pregnancy. 18例发育异常中 15例孕妇在妊娠前 3月接受了细胞毒性药物治疗, 1例其治疗周期没有很精确的记录 83.3%的活产畸形婴儿是在妊娠的头三个月使用细胞毒性药物有关,而其中 50%的病例治疗采用的是抗代谢药物 畸形率: 9.2%(先天畸形的基线风险是 3%到 4%) Phnrmacol. Ther. 74(2), 207-220, 1997. Cytotoxic Therapy and Pregnancy. 2012/11/9 4 病例报告一: • 一个 25岁的孕妇因为头晕、食欲不振、身体亚健康状态以及大腿和小腿的点状出血就诊。 • 诊断:急性髓系白血病( M2亚型) • 化疗始于妊娠 18周,初始治疗使用阿糖胞苷( 8× 160mg)、柔红霉素( 3× 90mg)、 6-硫鸟嘌呤( 14× 160mg),同时使用了头孢噻肟、哌拉西林。 • 化疗 2个周期后,使用柔红霉素、氨甲喋呤和地塞米松维持妊娠期间的治疗。 • 患者在妊娠 39周进入分娩期并顺利产下一个健康的女婴。 病例报告二: 一女性确诊为急性髓细胞性白血病( M3亚型),经过阿糖胞苷、柔红霉素和 6-硫代鸟嘌呤诱导处理后完全缓解。 细胞生长抑制剂维持期的治疗包括长春新碱、多柔比星、阿糖胞苷以及强的松。 被诊断为白血病的 8个月后,该患者怀孕了,该治疗在妊娠第 8周终止。 待妊娠末期,分娩一女婴,该女婴患有房间隔缺损以及双侧桡骨及无名指缺失 Nicholson回顾了一组在妊娠的头三个月使用抗肿瘤药物的53例资料,他给出的胎儿畸形率为 7.5% Doll等指出 17%的胎儿接触化疗药物后会出现畸形 有人观察了 20例妊娠早期使用了甲氨蝶呤的孕妇,其中 3例发生自发性流产, 3例出现畸胎 甲氨蝶呤引起畸形的表现为脑积水、脊髓脊膜突出、颅骨骨化迟缓、人字缝骨性连接异常、无顶骨、眼距过宽、眼眶发育不全、鼻唇沟过短、耳畸形、前臂短小、内翻足等 引起畸形的机制是干扰人体叶酸代谢,补充适量的叶酸可能有予防作用。即便没有使用甲氨蝶呤的孕妇,在妊娠期间补充适量的叶酸也有予防畸形的作用 有报道妊娠期间补充适量的叶酸,可使神经管缺陷的再发率下降 71% 文献报道致畸形率较高的药物: 主要是抗代谢类药物 包括 叶酸拮抗剂(氨甲蝶呤) 嘌呤拮抗剂( 6-巯基嘌呤、 6-硫鸟嘌呤) 嘧啶拮抗剂( 5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷) 干扰 DNA、 RNA或蛋白质生物合成作用的药物,致畸性较强 2012/11/9 5 妊娠早期避免使用化疗药物 结论 妊娠中晚期化疗药物暴露是否安全? Cardonick 报道了 113名妊娠中晚期暴露化疗药物的妇女,新生儿畸形率为 3.8% Cardonick E, et al. Breast cancer during pregnancy:Maternal and fetal outcomes. Cancer J.2010;16:76–82. Aviles 报道 84例婴儿暴露在子宫内化疗的长期结果,而且这 84例婴儿的母亲在妊娠期中晚期接受过化疗。他们报道都没有很大的心脏、物理、神经、或心理异常 Avile′s A, Neri N, Nambo MJ. Longterm evaluation of cardiac function in children who received anthracyclines during pregnancy. Ann Oncol. 2006;17:286–288. Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Management of cancer during pregnancy. Arch Intern Med. 1988;148:2058. 在妊娠中晚期,胎儿畸形的风险显著降低。在妊娠中晚期给予化疗的 150个孕妇,其胎儿畸形的发病率是 1.3%( 2例)。然而,在中晚期化疗会伴随子宫内生长迟缓,早产和大约一半风险婴儿低出生体重 Arch Gynecol Obstet. Cancer during pregnancy: perinatal outcome after in utero exposure to chemotherapy. Accepted: 1 March 2012 埃及学者于今年发表的 前瞻性 的研究: 2003-2011共 8年被诊断出在妊娠期患有恶性肿瘤 118例 61例在妊娠中晚期接受化疗(平均 3个周期左右)( 51.69%) 化疗药物:阿霉素、环磷酰胺、紫杉醇、博来霉素 、长春新碱 2012/11/9 6 孕期被诊断的 118例肿瘤类型 肿瘤类型 数量( %) 年龄(岁) 奇偶校正 乳腺癌 56 (47.45%) 33 ± 3 2 ± 1 淋巴瘤 18 (15.25%) 22 ± 2 1 ± 0.5 白血病 14 (11.86%) 20 ± 2 1 ± 0.5 卵巢癌 12 (10.16%) 29 ± 4 1 ± 1 软组织肉瘤 6 (5.08%) 26 ± 4 1 ± 1 结直肠癌 5 (4.23%) 27 ± 3 1 ± 1 甲状腺癌 3 (2.54%) 35 ± 5 2 ± 1 其他 a 4 (3.38%) 37 ± 4 3 ± 1 总共 118 (100%) 33 ± 4 1 ± 1 a 其他肿瘤包括:舌癌,脑肿瘤,肺癌和肾细胞癌 孕期肿瘤处理 肿瘤类型 化疗 手术 TOP 分娩 总共 乳腺癌 32 5a 11 8 56 淋巴瘤 16 0 2 0 18 白血病 13 0 1 0 14 卵巢癌 0 8 0 4 12 软组织肉 0 0 2 4 6 结直肠癌 0 0 3 2 5 甲状腺癌 0 0 3 0 3 其他 0 0 4 0 4 总共 61 13 26 18 118 % 51.69 11.02 22.03 12.25 100 分娩 =34-35周; TOP 终止妊娠; a 五个中的两个在怀孕期间接受过辅助化疗 新生儿(母亲怀孕期间接受化疗)的围产期结局 结局 化疗组( n=61) 对照组( n=60) p 出生体重 2100± 100 2300 ± 150 0.026 Apgar( 1 min) 4 ± 1 5 ± 1 0.03 Apgar( 5 min) 5 ± 1 6 ± 1 0.02 Apgar( 10 min) 7 ± 2 8 ± 1 0.51 进入 SCBU(天) 4 ± 3 3 ± 1 0.51 新生儿生存数 56 57 0.711 对照组:在同一时期早产的健康妇女; SCBU 特殊照顾婴儿的单元 然而,在中晚期化疗会伴随子宫内生长迟缓,早产和大约一半风险婴儿低出生体重。而且,化疗也可能导致胎儿毒性类似到这些受观察的母亲(如骨髓抑制、耳毒性)。这些风险必须对母亲权衡立即化疗和延迟化疗的好处 在预产期前三周和超过受孕 35周实行化疗是不被建议的,为了避免短暂的新生儿骨髓抑制和在接生时期出现出血、败血症和死亡这些潜在的并发症。此外,如果化疗在围产期实行,新生儿的毒性也许更高,因为胎盘药物清除率一般比新生儿肝脏清除率和肾清除率更有效。 在妊娠期使用铂衍生品的一个系统性回顾包括 43例孕妇: 36例子宫内顺铂暴露(其中 6例单药暴露, 2例发生在妊娠初期), 6例卡铂暴露,和 1例两种药物同时暴露。妊娠期顺铂暴露的副作用的频率和类型是宫内生长迟缓( 3),早产( 3),羊水过少( 2),羊水过多( 1),脑室扩大( 1)和眼小畸形( 1)。 2012/11/9 7 脑室扩大在受孕后 26周就被诊断,最先暴露顺铂后的一周,因此它可能被认为是与顺铂无关的。眼小畸形是一个罕见的畸形,它发生在暴露它莫西芬 ,达卡巴嗪 ,卡氮芥、顺铂联合治疗的初期妊娠后 。 在卡铂暴露新生儿上没有畸形或者毒性报道 妊娠期卵巢癌紫杉烷的使用 目前多数是个案报道,认为是安全的,但缺少长时间、大样本资料 化疗药物对胎儿、新生儿的副反应,主要包括 即刻效应:自发性流产、先天畸形、器官损害; 延迟效应:发育迟缓、性腺功能不良、迟发性定向障碍 所有抑制细胞生长的药物可能致畸,尤其是妊娠当在头三个月的器官形成期 化疗对胎儿的影响 早期妊娠: 20-30%发生流产, 10-25% 发生胎儿畸形 中期晚期妊娠:导致发育方面的问题,胎儿宫内发育迟缓、低体重儿、流产、早产 总结 妊娠早期不化疗 妊娠中晚期可化疗,但须评估风险与受益, 妊娠 34周后及终止妊娠前 3周避免化疗 化疗剂量参考非孕期 2012/11/9 8 生秀杰:教授、主任医师,硕士生导师 专业方向:妇科肿瘤、宫颈病变 Tel: 13104899758 Email: xjsheng@gzemail.cn
展开阅读全文
  微传网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:生秀杰---妊娠期用药课件.pdf
链接地址:https://www.weizhuannet.com/p-9852522.html
微传网是一个办公文档、学习资料下载的在线文档分享平台!

网站资源均来自网络,如有侵权,请联系客服删除!

 网站客服QQ:80879498  会员QQ群:727456886

copyright@ 2018-2028 微传网络工作室版权所有

     经营许可证编号:冀ICP备18006529号-1 ,公安局备案号:13028102000124

收起
展开