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石家庄市职工基本医疗保险特种病认定表.doc

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石家庄市职工基本医疗保险特种病认定表.doc
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石家庄市职工基本医疗保险特种病认定表单位名称:姓 名 性 别 出生年月 社保(医保)卡号家庭地址 市 区 街(路) 号 小区(宿舍) 栋 单 元 号联 系人 联 系 电话 本人申 请 就 诊 医疗 机构名称首次发病情况手 术时间 年 月 日 手 术 医院手 术情况 手 术 名称现 有症状及阳性体征病情概况诊 断用工 单 位意 见领导签 字: 公章: 年 月 日申请就诊医疗机构意见: ( 医保科章)年 月 日专业鉴定小组意见签名: 年 月 日认定病种需 门诊 放化 疗 的 恶 性 肿 瘤(白血病、 脑 瘤) ( )需门诊透析的慢性肾功能不全 ( )需门诊抗排异治疗的器官移植术后 ( )审核意见: 经办 人( 签 名):指定就诊定点医疗机构名称享受待遇起始日期: 年 月 日 有效期: 年经办机构认定情况 主管领导意见:签名: 年 月 日备注
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