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心力衰竭幻灯.ppt

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,,,,,统计显示我国心衰患病率为0.9%,约有400万心衰患者病因谱中,冠心病为各病之首,风湿性瓣膜病的比例逐年下降,高血压病所占比例则渐趋上升心衰的死亡原因依次为:泵衰竭(59%)、心律失常(13%)、猝死(13%),慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12):1076-95,中国心力衰竭流行病学,中国心力衰竭流行病学,男0.7%、女1.0%;女性高于男性,可能与女性风心病较多有关 随着年龄增加,心力衰竭患病率显著上升 城市>农村,北方>南方,1. 中华心血管病杂志 2007; 35(12): 1076-95. 2. 顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1): 3-6.,心力衰竭的分期,心力衰竭易患阶段(A期)的治疗,目的:预防心脏重构和心力衰竭,心力衰竭危险因素的控制,高血压 血脂异常 冠状动脉疾病 糖尿病 肥胖,,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)动脉粥样硬化血管疾病糖尿病高血压并有心血管其他危险因素的心力衰竭高危患者,预防心脏重塑心功能不全的药物,,无症状心力衰竭阶段 (B期)的治疗,目的 逆转或减缓心脏重塑 防止心脏病的进展 防止负性心血管事件发生,心肌梗死患者:遵循相应指南行冠脉血运重建,挽救缺血和冬眠心肌,逆转和阻断心室重塑,并积极进行二级预防 高血压合并左室肥厚的患者:预示更多的心血管事件,ACEI或ARB可使患者获益 瓣膜性心脏病:严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全,即使没有心力衰竭的症状也应考虑行瓣膜置换或修复术,针对病因治疗,,左室射血分数下降的器质性心脏病患者或心肌梗死(急性或陈旧性,无论射血分数是否下降)患者,必须应用ACEI和ß受体阻滞剂 ACEI和ß阻滞剂应长期坚持使用,不能突然撤药,否则可引起心脏病的恶化。宜选择大规模临床试验证实有效的药物,逆转或延缓心室重构,,对射血分数降低,窦性心率,无心力衰竭症状的患者不应使用地高辛,不主张的治疗,,有症状心力衰竭阶段 (C期)的治疗,目的 逆转和阻断心室重塑的进程 改善症状,提高生活质量 降低致残率和住院率 降低死亡率,,左室射血分数下降 有症状心力衰竭阶段的治疗,,交待病情和预后,强调猝死的不可预测性 指导患者自测体重,监测液体潴留情况(3天内体重意外增加2公斤以上) 强调药物治疗的重要性,了解用药的目的,剂量,副作用,中毒表现等 指导患者进行生活方式的调整,危险因素和心脏病的预防等,一般治疗--卫生宣教,避免到高海拔,高温或高湿地区旅行,避免长途旅行 在呼吸道疾病流行季节或冬春季节,注射流感和肺炎疫苗预防感染 避免竞争性的运动,无氧运动,一般治疗--生活方式,,盐:中度限盐(2-4g/d),严重心衰,2g/d 液体:重度心衰患者限制液体入量(1.5~2升/天) 酒精:允许适量摄入酒精(一杯啤酒或1-2杯葡萄酒),酒精性心肌病严格禁酒,一般治疗--饮食,一般治疗--睡眠,对心衰合并慢性失眠,抑郁,泌尿系统疾病前列腺肥大等可以治愈的疾病应积极治疗,有助于心衰的好转 推荐使用无依赖性的催眠药物 对长期抑郁的病人,应定期进行心理治疗,选择性5-羟色胺受体抑制剂(左洛复)优于三环类抗忧郁药,后者有潜在促心律失常的作用,,感染:呼吸道感染最常见 药物:药物减量、漏服、未服;服用引起心脏抑制的药物;雌激素,皮质激素等可引起钠水潴留 心律失常:心房纤颤是诱发心力衰竭最重要的因素 心肌缺血:心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心衰 肺栓塞:增加右室后负荷,呼吸急促、低氧和心动过速等进一步加重心衰 应激状态和不良情绪:剧烈运动、极度疲乏 高动力学状态:贫血、甲亢 其它系统疾患:如急性肾功能不全加重钠水潴留,去除心力衰竭诱因,,心力衰竭的常规药物治疗主要包括 利尿剂 ACEI或ARB β受体阻滞剂 必要时加用地高辛,常规药物治疗,,所有心衰患者有液体潴留时,均应选用利尿剂 不能作为单一治疗,与ACEI和β受体阻滞剂联合应用 小剂量开始,体重每日减轻0.5-1.0kg 根据液体潴留情况调节计量 每日体重的变化是最可靠的监测指标 应用不足,减弱ACEI疗效、增加β受体阻滞剂危险 应用过量,增加ACEI低血压反应和肾功能不全危险,利 尿 剂,,DHCT:作用于远曲小管 轻度心衰,肾功能正常患者,伴高血压 若CCr低于30ml/min,药物失效CCr=(140-年龄)×体重(kg)×1.22/血Cr(μmol/L) 女性×85% 100mg/d达到最大效应 易低钾,利尿剂制剂的选择,,袢利尿剂:作用于髓袢升支 明显体液潴留,肾功能受损也可使用 剂量与效应呈线性关系 不易低钾 静脉应用扩张血管,利尿剂制剂的选择,,原因 肠道水肿,口服吸收延迟 肾血流减低,药物转运受损 远曲小管上皮细胞代偿性增生,重吸收钠增加 对策 静脉应用 和小剂量多巴胺合用 两类利尿剂合用,利尿剂抵抗,,缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 原因 大量利尿容量减少 水潴留多于钠潴留 尿液 尿少比重高 尿少比重低 治疗 补充钠盐 限水,H,高渗盐水血钠130mmol/L,进咸食 血钠130mmol/L,10%氯化钠50ml/iv 泵入5ml/h,低钠血症,,全部收缩性心力衰竭患者,包括无症状性心力衰竭,都应该使用ACEI,除非有禁忌症或不能耐受,ACEI应用指征,,无液体潴留时作为初始治疗,有液体潴留,在使用利尿剂的基础上选用 应从小剂量开始,每隔3-7天剂量加倍,逐渐增加到大型临床研究证明有效的剂量(依那普利20mg/d,卡托普利 100mg/d 雷米普利 10mg/d 群多普利 4mg/d),并长期坚持服用,ACEI 应用的注意事项,,应监测肾功能和血钾 用药之前,每次加量1-2周后及每3-6个月 增加其它可能影响肾功能的治疗,如ARB或醛固酮拮抗剂 对过去或目前肾功能不全或电解质失衡的患者应增加检测频率 任何住院期间,ACEI 应用的注意事项,,禁用:使用ACEI后出现致命性不良反应的患者,如血管性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠和哺乳期等。 慎用:对收缩压3mg/dl、 双侧肾动脉狭窄、血钾增高5.5mmol/l,,ACEI 应用的注意事项,,所有慢性收缩性心力衰竭,病情稳定,没有液体潴留,且体重恒定,近期内(至少四天)不需要静脉给予正性肌力药者,必须应用受体阻滞剂,除非有禁忌症或不能耐受,β-受体阻滞剂应用指征,,支气管痉挛性疾病 心动过缓(心率60次/分) II度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器),β-受体阻滞剂禁忌征,,β-阻滞剂治疗心衰无类效应,仅在比索洛尔、控释/缓释琥珀酸美托洛尔和卡维地洛中选择一种 起始治疗前病人体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量,β-受体阻滞剂注意事项,,β-阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔 12.5mg/日、比索洛尔 1.25mg/日、卡维地洛 3.125mg 一日二次),每2-4周剂量加倍,达最大耐受量后长期维持 最大耐受量:即达到β受体有效阻滞的剂量,以目标心率为准,至清晨静息心率≈55-60次/分;血压;心力衰竭症状,β-受体阻滞剂注意事项,,低血压特别是有阻滞作用的制剂易于发生一般在首剂或加量的24~48小时内发生首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它不必要的血管扩张剂也可将ACE抑制剂减量一般不将利尿剂减量,β-受体阻滞剂副作用的处理,,液体潴留和心衰恶化 常在起始治疗3~5天体重增加,如不处理1~2周后,常致心衰恶化 每日秤体重,如有增加,立即加大利尿剂用量,并调整ACE抑制剂用量,以达到临床稳定 如病情恶化需静脉用药时,可将β受体阻滞剂暂时减量或停用,减量过程应缓慢,每2-4天减一次量,2周内减完 因心衰加重,需应用正性肌力药时,推荐静脉应用磷酸二酯酶抑制剂米力农(见我国心衰治疗建议),而不宜应用多巴酚丁胺等β受体激动剂,β-受体阻滞剂副作用的处理,,心动过缓和房室阻滞β阻滞剂剂量大小成正比如:心率55次/分,或出现II、III度房室阻滞,应将β阻滞剂减量或停用并检查有无合用具有负性变时作用的药物包括硫氮唑酮,异搏定或其它抗心律失常药物等,停用这些药物排除其它影响心脏传导系统的因素,β-受体阻滞剂副作用的处理,,ARB在不能耐受ACEI的心力衰竭患者中可以作为ACEI的替代治疗 仍有症状的患者ARB可以考虑与ACEI合用减少死亡率和因心衰再住院率 不宜对RAS系统采用三重阻滞,不主张ACEI与ARB和醛固酮受体拮抗剂三药联用,血管紧张素受体拮抗剂,,应用指征 LVEF降低,中、重度心力衰竭患者 心肌梗死后早期左室功能不全或心力衰竭的患者,醛固酮受体拮抗剂,,起始剂量:螺内酯10mg/天,依普利酮25mg/天;加量至螺内酯20mg/天,依普利酮50mg/天,长期维持 密切监测血钾和肾功能,治疗第一周,每3天一次,开始三个月内每月一次 肾功能:血肌酐浓度男性≤2.5mg/dl,女性≤2.0mg/dl老年患者CCr30ml/min 血钾5.0mmol/l 大剂量ACEI或ARB可增加高钾血症危险,醛固酮受体拮抗剂,,避免使用非甾体类抗炎药和环氧化酶Ⅱ抑制剂 避免使用其他保钾利尿剂 一旦出现腹泻或其他原因的脱水,紧急评估是否需要停用醛固酮受体拮抗剂 若出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性月经紊乱等应停用螺内酯或换用依普利酮,醛固酮受体拮抗剂,,适应症 EF值下降的有症状心力衰竭的患者,经心衰的常规治疗仍有症状时,应使用地高辛 心力衰竭合并快速房颤,使用β-受体阻滞剂和地高辛减慢房颤心室率,地高辛,,根据病人的体重,肾功能,合并用药的情况决定地高辛的用量,大多数病人宜0.125mg/d, 血地高辛浓度应70岁;或肾功能不全;或低体重的心衰患者使用小剂量0.125mg/天,或0.125mg隔天使用 不主张使用大剂量0.25mg/d地高辛控制房颤,地高辛,,禁忌症:心动过缓、Ⅱ-Ⅲ度AVB、SSS、颈动脉窦综合征、WPW综合征、肥厚性梗阻性心肌病、舒张性心力衰竭、低钾血症和高钾血症、AMI后24小时内 副作用:心律失常、胃肠道反应和神经系统症状,通过监测地高辛血药浓度,联合用药因素,以及纠正电解质紊乱等措施防止发生地高辛中毒,地高辛,,快速室性心律失常是猝死最常见的原因 各种原因引起的心力衰竭,ß受体阻滞剂均降低猝死发生率 醛固酮受体拮抗剂依普诺酮降低心肌梗死后心功能不全患者的猝死率和全因死亡率,室性心律失常与猝死的预防,,一级预防 缺血性心脏病,MI后至少40天,LVEF≤35%,经理想的药物治疗NYHAⅡ-Ⅲ级的患者 非缺血性心脏病,LVEF≤35%,理想药物治疗NYHAⅡ-Ⅲ级的患者,ICD应用的适应症,,二级预防 左室EF下降、有症状心力衰竭期、既往有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速,ICD应用的适应症,抗心律失常药物,不推荐应用抗心律失常的药物,包括胺碘酮,预防猝死 已经植入ICD的患者,可以考虑应用胺碘酮减少反复放电,胺碘酮应用的适应征,无法安置ICD的患者,作为猝死的二级预防的替代治疗 慢性心力衰竭的患者合并快速室性心律失常伴有血液动力学紊乱 慢性心力衰竭合并快速房颤,转复或维持窦性心律 不主张对慢性心力衰竭患者伴室性早搏或无症状的非持续性室速的患者使用胺碘酮 使用胺碘酮期间应密切观察胺碘酮的副作用,定期复查甲状腺功能,肝功能,胸片等,,ACC/AHA已将心脏同步化治疗列为I类推荐(A级证据) 左室射血分数≤35% 窦性心律 尽管药物治疗最佳化,心功能为NYHA分级Ⅲ级或可以走动的Ⅳ级 心脏收缩不同步,定义为QRS间期≥120ms,心脏同步化治疗,心衰病人的抗凝治疗,心衰合并持续性或阵发性房颤 心衰,既往栓塞史体循环或肺循环,卒中,一过性脑缺血 无华法令禁忌症 推荐应用华法令,INR 2-3,心衰病人的抗凝治疗,缺血性心肌病伴或不伴有症状,近期大面积前壁心梗 近期心梗伴有左室血栓 无华法令禁忌症推荐在心梗的头三月应用华法令 INR 2-3,心衰病人的抗凝治疗,缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓,考虑慢性抗凝 扩张性心肌病,LVEF≤35%, 权衡危险及获益,个体化处理,可以抗凝,,LVEF下降,有心力衰竭症状的患者不主张使用营养添加剂治疗心衰(如辅酶Q10, 卡尼丁,氨基乙磺酸和抗氧化剂) LVEF下降,有心力衰竭症状的患者不推荐使用激素疗法(如生长激素或甲状腺激素),除非存在激素水平低下进行补充,未证明有价值和不主张应用的治疗,,左室射血分数正常 有症状心力衰竭阶段的治疗,,存在舒张性心力衰竭的病因 超声心动图检查证实左室射血分数正常,没有瓣膜性心脏病的征象 左室舒张末期容积正常 存在心力衰竭的症状和体征 排除其他原因,综合做出舒张性心力衰竭诊断,LVEF正常有心力衰竭症状阶段,,针对病因治疗 积极控制血压血糖;血运重建;纠正贫血,甲状腺功能亢进,动静脉瘘等高动力学状态有可能转复房颤患者,恢复维持窦律等 缓解症状 有液体潴留征患者选用利尿剂;快速心房纤颤患者控制心室率,LVEF正常有心力衰竭症状阶段的治疗,,逆转心室重塑 ACEI或ARB,β-受体阻滞剂,钙拮抗剂均能减轻和逆转高血压病人心脏肥厚,因此高血压病人即使血压得到控制也可从这些药物中获益 不主张使用地高辛,LVEF正常有心力衰竭症状阶段的治疗,顽固性或终末期心衰阶段 (D期)的治疗,目的 减少死亡率 减少病残率和住院率 改善症状 提高生活质量,顽固性或终末阶段心衰,排除因治疗不当或可逆性心衰诱因、病因未纠正等因素 确认所有常规心衰治疗均得到合理应用 患者仍有静息或轻微活动时气促和乏力,需反复住院甚至无法出院,每日监测项目,体重 (排空后) 出入量 生命体征 心衰的症状和体征(端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、夜间咳嗽、气促、乏力) 电解质 (钾、钠) 肾功能及时调整治疗方案,控制体液,小剂量袢利尿剂结合饮食限盐(2g/d) 作用方式互补的两种利尿剂合用 大剂量静脉用利尿剂+增加肾血流量药物 超滤或血液透析,神经内分泌拮抗剂,仅能耐受小剂量或者完全无法耐受 能够耐受小剂量的应坚持使用 血压80mmHg或呈外周低灌注状态的病人不要使用ACEI或ß阻滞剂 有液体潴留或正在使用正性肌力药的病人不宜用ß阻滞剂 终末期心衰的患者常常血压偏低,肾功能不全,合用ACEI易诱发低血压和肾功能衰竭,加用受体阻滞剂后心衰可进一步加重, 此时应权衡利弊,个体化处理,血管扩张剂和正性肌力药物,对不能耐受ACEI或ß阻滞剂的患者可选用硝酸酯类与肼苯哒嗪联合应用 在临床症状恶化期,选用血管扩张剂(硝普纳,硝酸甘油和奈西立肽)和持续静脉滴注正性肌力药物缓解症状,作为姑息治疗手段,不主张常规间歇滴注正性肌力药 试用钙增敏剂左西孟旦,正性肌力药的合理应用,对LVEF下降,有心力衰竭症状的患者,长期静脉使用正性肌力药是有害的,不主张使用 疾病终末阶段的患者,常规治疗不能稳定病情选用正性肌力药缓解症状,即顽固性终末期心力衰竭的患者可以考虑持续静脉注射正性肌力药,不主张常规间断静脉滴注正性肌力药,多巴酚丁胺的应用,多巴酚丁胺相对非选择性作用于ß1受体,引起心肌收缩力增强 多巴酚丁胺也有非cAMP依赖的正性肌力作用,ß1受体的激活可直接激活电压敏感的钙通道 综合效应为正性肌力和正性变时作用 如果心衰的病人已经使用大剂量的ß受体阻滞剂不宜应用多巴酚丁胺,米力农的应用,仅用于缓解症状,并不降低死亡率,也不减少住院天数和再次住院率,且更多副作用 在长期使用ß受体阻滞剂不宜应用多巴酚丁胺的情况下,可用于治疗慢性心衰急性加重期的病人,机械辅助或外科治疗,体外辅助装置及左心室辅助装置 二尖瓣修复术或置换术 左心室部分切除术(Batista术)及心脏成形术 心脏移植,小 结,A期-控制易患因素+ACEI(部分患者) B期-A期治疗+ACEI+β受体阻滞剂 C期-A期治疗+利尿剂+ ACEI+β受体阻滞剂+洋地黄+饮食限盐 D期-A/B/C期治疗+机械辅助装置+心脏移植+正性肌力药持续静脉应用,谢谢,
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