• / 18
  • 下载费用:10 金币  

心损.ppt

关 键 词:
心损.ppt
资源描述:
,,苏北人民医院 心内科 张晶2011-09-30,,,心肌损伤的广义概念,心肌损伤是一广义概念,在使用时往往指心肌细胞的病理生理改变,如细胞代谢、生理功能的变化以及由此引起的心肌舒缩功能、电生理特性的改变;心肌细胞坏死、凋亡、自噬等 。,心肌损伤的重要临床表现,临床上,心肌损伤主要表现在:心肌缺血、心肌冬眠、心肌梗死、心肌顿抑、再灌注损伤、收缩性或舒张性心功能不全、心肌炎、心肌病。,,,心肌损伤的临床判断,在临床上判断心肌损伤,主要是为判断急性或慢性,因为疾病的轻重缓急不同,采用的判断方法有所不同。最主要和最常见的是判断急性心肌缺血,也称为急性冠脉综合征 。,急性冠脉综合征,包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。它们都是由于不稳定粥样斑块破裂,继发血栓形成,引起不同程度的冠脉狭窄直至完全闭塞。,,,急性冠脉综合征的临床判断,对急性冠脉综合征,可通过病史和表现、心电图特征、心脏标志物测定作出临床诊断 。,不稳定性心绞痛包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛、继发性心绞痛及梗死后心绞痛。严重者有休息时心绞痛。疼痛的持续时间20-30分钟。疼痛发作时ST段下降及T波倒置,于24小时内恢复。,ST段抬高心肌梗死的心绞痛持续超过20-30分钟。ST急性抬高,以后出现Q波及ST-T的演变。,,,判断心肌损伤的心脏标志物,心肌酶,心肌酶中的天冬氨酸氨基转移酶(ATS)、乳酸脱氨酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、a-羟丁酸脱氢酶(HBDH),由于特异性很差,已被淘汰。CK-MB酶活性测定曾被作为心肌的金标准,在ST段不抬高时,如大于或等于正常上限的2倍诊断非ST段抬高梗死,2倍以下则为不稳定心绞痛。还是由于特异性和敏感性问题,现主要于无肌钙蛋白测定时使用。CK-MB质量(CK-MB mass,ng/ml)检测,诊断的特异性提高,AMI后2-4小时可检出增高,可作为早期标志物。CK-MB的M亚体中的羧基可被血浆羧基肽酶水解,产生CK-MB1和CK-MB2两个亚型,最早在AMI后1小时即可检出升高,有助早期诊断,但也存在敏感性和特异性问题 。,,,肌红蛋白,肌红蛋白在心梗后的2小时内升高,6-9小时达高峰,24-36小时恢复正常,用于(1)排除早期AMI,(2)AMI后重新升高,提示再梗或梗死延展 。,C反应蛋白,C-反应蛋白(hs-CRP)测定的主要目的主要是评价炎症情况和稳定性。在急性冠脉综合征,是死亡,再梗和介入治疗后血管事件的独立的预测因子 。,脑钠肽(brain—type natriuretic peptide,BNP)主要由心室肌细胞分泌,是心肌应激、损伤、负荷增加的标志物,BNP属于神经内分泌激素,反应急性冠脉综合征病人的神经内分泌激活程度,主要目的是评价心功能,可(1)对不稳定心绞痛的病人、介入治疗等进行危险分层,(2)帮助AMI后采取个体化的治疗,(3)急性冠脉综合征病人的中远期预后 。,脑钠肽,,,肌钙蛋白,肌钙蛋白(troponins)是目前广泛应用、心肌损伤最特异的标志物 。,心肌肌钙蛋白(cardiac troponins,cTn) 。,,,外周血中的肌钙蛋白,当心肌细胞坏死释放出肌钙蛋白,外周血中的肌钙蛋白可有多种形式,为单体、二聚体、三聚体。由于各厂家的抗体针对的抗原决定簇不同(单、多克隆抗体),使得各自的检出范围差别很大,测定结果难以比较。外周血中肌钙蛋白不同的存在形式、磷酸化程度的不同、纤维蛋白原浓度都可影响测定的结果,因此不同的试剂和测定方法、测定方法的标准化、诊断切割点是临床应用初期的主要问题。经过不断的临床观察研究,采用传统检测在心肌细胞损坏后4-6小时,肌钙蛋白可升高,即使是心肌的透壁性坏死,至少也要2-4小时后升高,cTnT的持续增高时间在5-14天,cTnI为4-10天,升高的幅度可达20-50倍 。,,,判断UA 或NSTEMI,不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗在理论上是明确的,前者仅有心肌缺血(CK-MB, cTNT、 cTnI)正常,而后者有不同程度的缺血坏死(CK-MB, cTNT、 cTnI)皆增高;但临床实际要复杂的多,不稳定性心绞痛如斑块破裂后释放脂质及斑块碎片堵塞远端微血管,随即发生炎症和血栓形成,可形成微梗死,此时cTNT、 cTnI可轻度升高,但CK-MB正常。有一点是肯定的,即使是不稳定心绞痛,肌钙蛋白的升高提示预后较差,发生近期死亡和ST段抬高心梗的几率明显增高 。,,,UA 或NSTEMI治疗决策依据,因此,肌钙蛋白也是临床治疗决策的主要依据。在临床上,对急性冠脉综合征病人作入院肌钙蛋白检测,阳性或升高者,给予积极的药物和介入干预,对阴性者,6小时后再测,出现阳性,则归入高位,仍阴性则为低危。低危药物治疗的疗效与介入治疗相同。有学者研究提出,对cTn升高而无临床心肌损伤证据的应考虑隐性的心肌损伤,则列入高危组 。,,,作为AMI的诊断标志物,根据心肌坏死后循环血中肌钙蛋白出现的时间,cTn在发病6小时尤其4小时内诊断AMI敏感性并不高,此期间阴性结果不能排除心肌诊断,因为在侧枝循环良好、间歇性的冠脉阻塞情况下,cTn升高的时间明显滞后。起病后不同时间血中cTn的变化,还受心梗范围的影响,cTnT的峰值浓度与核素灌注显像的心梗范围高度一致。入院后即刻,隔6-9小时测定cTn,以cTn值升高20%作为诊断切割点,可以大大提高诊断的敏感性和特异性。文献报道,cTnT和cTnI的诊断敏感性在起病后6-12小时达到100% 。,,,cTn的测定为非心脏手术的围手术期心梗提供有力的诊断证据,对心脏手术者则要将手术所致的cTn升高考虑进去,且要结合影像学检查结果。还有一点,cTn在循环血中的半衰期为120分钟左右。AMI后cTn的持续升高不是由于清除减慢,而是因为坏死损伤细胞持续不断地释放所致。对心梗后肌钙蛋白再次升高大于20%的病人可诊断再发梗死(心肌梗死延展或再梗死)。,,,由于cTnI末端的氨基酸序列与骨骼肌不同,在早期的研究中就有学者研究提出,cTnI的敏感性高于cTnT。现在知道,cTnT可分解成更小的片段从肾脏排泄,这也被用来解释为何肾衰竭病人的cTnT升高的原因。2007年,斯堪的那维亚临床试验研究杂志上的一篇研究也提到:在AMI患者中,cTnl相对浓度的升高较cTnT要早,检测灵敏度明显高于cTnT测定。 这里我要说的是,上面所提到的ACS与cTn的关系,是在测定的变异较大,以各自实验室用不同的检测方法建立的参考范围、根据cTn浓度的变化得来的,,,高敏肌钙蛋白测定对临床医生的帮助,一、采用高敏肌钙蛋白测定,可以帮助临床医生获得更高的诊断准确率,通过高敏检测方法建立不同人群的参考范围和诊断界值,可检出传统方法所不能识别的病人。一项研究表明,起病时用高敏方法测定cTnl其敏感性为90.7%,特异性为90.2%,阳性预测值87%,都较传统检测方法显著提高。,二、缩短诊断的时间,传统检测方法难于在起病最初几小时做出较明确的判断,往往需做连续的测定。有研究表明,由于检测敏感性提高,起病时单次检测与传统方法6小时后再检测具有相同的诊断价值。,这两点对临床医生是重要的,可及早做出分析(分层)处理,病人也可从中得到治疗的益处(减少梗死的发生和死亡),,,三、疗效判断:溶栓治疗后冠脉再通,cTn可表现双时相的变化,文献显示,如治疗后迅速升高或第一峰大于第二峰,其梗塞血管再通的阳性预测值大于90%。如PCTA术后持续升高,提示与斑块的复杂性,冠脉内血栓、冠脉闭塞。侧支血管闭塞相关。,四、预后评估:例如即使在稳定性冠心病,如用高敏方法可检测出高敏肌钙蛋白,其心衰和心血管死亡的发生增加。最近的一项研究表明,cTn峰值是评估心梗大小的好指标,是3个月后左心衰、一年后重要心脏事件的独立的预测因子 。,,,六、相关学者的研究,对高敏和传统cTnT的测定结果进行了方法学比较,结果显示在0.010-8.500ug/L之间两种方法的检测相关性良好,这表明以往辛苦积累的cTnT数据在改用高敏检测后仍能采用,为临床研究带来了极大的便利。,五、由于cTn的组织特异性和测定的高敏性,已有学者提出,高敏肌钙蛋白测定可用作心脏毒性药物使用的检测指标,,,其他影响因素,因为肌钙蛋白是心肌损伤敏感而特异的标志物,所以除心肌缺血、心梗外,其他导致心肌损伤的情况也可引起肌钙蛋白的升高,如心肌病、心肌炎(病毒感染可短暂轻度升高)、持续的心动过速、充血性心衰、高血压左室肥厚、肺栓塞导致右室受损、休克、败血症内毒素对心肌的损害等。作为临床医生,对可疑病例作动态检测还是十分必要的。,,,
展开阅读全文
  微传网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:心损.ppt
链接地址:https://www.weizhuannet.com/p-9852871.html
微传网是一个办公文档、学习资料下载的在线文档分享平台!

网站资源均来自网络,如有侵权,请联系客服删除!

 网站客服QQ:80879498  会员QQ群:727456886

copyright@ 2018-2028 微传网络工作室版权所有

     经营许可证编号:冀ICP备18006529号-1 ,公安局备案号:13028102000124

收起
展开