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最全十大名校外科学24.ppt

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多器官功能障碍 综合征 multiple organ dysfunction syndrome MODS,,一、定义(Definition),急性疾病过程中(24小时以上)两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。,二、病因(etiology),MODS是继发病,继发于: (一)严重损伤:创伤、烧伤、大手术等。 (二)严重急腹症:出血坏死性胰腺炎、急性化脓性阻塞性胆管炎等。 (三)腹外其它部位严重感染:脓毒血症 (四)医源性失误:检查、输血补流、用药等。 (五)心脏呼吸骤停复苏后。,三、发病机制(mechanism),(一)防御反应:机体受到严重的损害因子侵袭,产生自我保 护的反应,稳定自身。另外产生大量细胞因子, 炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害 作用,导致系统器官功能衰竭。 (二)应激反应:严重损伤,大量儿茶酚胺,血管加压素释 放,组织一过性缺血,缺血再灌注综合症,细胞,,受损,酶变化,氧自由基释放,血小板活化因子 产生等,细胞进一步受损,器官功能衰竭。 (三)炎症反应:严重感染全身炎症反应,中性粒细胞,单核 巨噬细胞,大量氧自由基释放,多量白介素Ⅰ和 肿瘤坏死因子,多种机体损害作用。,四、临床表现分类:,(一)速发型:多为原发急重症指原发急症发病24h后有两个或更多器官系 统同时发生功能障碍。ARDS+ARF,DIC+ARDS+ATN (24h内为复苏失败不算MODS)。 (二)迟发型:序贯性系统衰竭先发生一个重要系统或器官功能障碍,经过 一段稳定维持时间后,继发更多器官的功能障碍。,五、诊断 (diagnosis),根据:临床表现和医技检查综合分析。 1.临床表现:⑴心血管——休克,急性心衰、心梗。⑵肺——ARDS⑶肾——ARF,多尿,血肌酐上升。⑷胃肠——应激性溃疡⑸肝——急性肝衰竭⑹血液——DIC⑺脑——中枢神经功能衰竭,2.辅助检查:,⑴血气分析 ⑵尿比重和血肌酐测定 ⑶心电、中心静脉压,六、预防(prevention),1.对急重症的处理:诊断和治疗要全面。 2.重视病人循环和呼吸病症处理的时间性。 3.防治感染 4.改善全身状态:营养、水电…… 5.及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭阻断链锁反应。,急性肾衰竭 Acute renal failure AFR,,一、病因 (etiology),(一)肾前性:血容量↓(脱水、出血、休克)→心排出量 ↓→肾血流量↓→尿量↓(急性肾小管坏死),,(二)肾后性:双肾、输尿管尿流受阻→急性肾衰(结石、 肿瘤压近),,(三)肾性:肾缺血(输血错误、药物)、中毒→肾小管 性病变→衰竭,二、发病机理 (mechanism),主要病因: 1.肾血流动力学改变 2.肾小管功能障碍 3.肾缺血-再灌注损伤 4.非少尿型急性肾衰竭,,(一)少尿或无尿期: 1.肾缺血→肾小球滤过率降低,(血压,收缩压↓ 60mmHg,8.0kpa滤过停止) 2.肾再灌注后氧自由基引起肾损害: 3.肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流: 4.肾小管机械性梗阻:溶血、挤压后→Hb,肌红Pr→色素管型或溶血、挤压后→弥散性血管内凝血→肾小管阻塞。,,(二)多尿期:1.肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全。2.少尿期体内积存大量尿素→渗透利尿作用3.水、电解质潴留过多。,三、临床表现 (clinical features),(一)少尿或无尿期:Ⅰ时 间:7-14天(平均5-6天,最长一个月)越长越重。 Ⅱ尿常规: 1.比重低,1.010-1.014; 2.Pr、Rbc,管型。,,Ⅲ主症: 1.水、电、酸碱平衡失调⑴水中毒⑵高钾血症⑶高镁血症⑷高磷血症和低钙血症⑸低钠血症⑹低氯血症⑺酸中毒,,2.代谢产物积聚蛋白质分解产物上升(尿素氮、肌酐),氮质血症(血内酚、胍等上升,尿毒症),呕吐、烦躁、模糊、昏迷。,,3.全身并发症:出血倾向: ⑴血小板因子Ⅲ缺陷; ⑵毛细血管脆性增加; ⑶肝功下降,凝血酶原时间延长。,,(二)多尿期 时间:7-14天 第一周:早期多尿期,⑴少尿期某一24h内尿量增加400ml为多尿期开始;⑵尿毒症并未改善时有加剧。 第二周:后期多尿,尿素氮开始下降,病情好转,正式进入多尿期。,,尿量增加的形式: 1.突然增加:常在少尿期4-7日尿量突增至 1500ml。 2.逐步增加:常在少尿期7-14日尿量每日增200-500ml。 3.缓慢增加:常在尿量逐步增到500-700ml→停滞→予后不良。,,Ⅱ主症:肾功未完全恢复1.水电失衡2.氮质血症3.低血钾4.体质下降,易感染(贫血、消瘦、无力……),四、诊断 (diagnosis),根据临床表现和实验室检查: (一)病史及体格检查:从病史和查体分析肾 性:中毒、损害——休克、烧伤肾前性:血容量下降、心衰……肾后性:肿瘤、结石,,(二)尿量及尿液检查: 1.量:每小时尿量(重症插管) 2.常规: ⑴比重:1.010-1.014 ⑵PH:酸性,PH5.5-7 ⑶镜下:Rbc、管型(肾衰管型→宽大,棕色) ⑷Pr,,(三)血液检查: 1.尿中尿素值↓180mmol/24h 2.尿Na↑正常175mmol/24h 3.尿渗透压 400mmol/L→ 4.血尿素氮、肌酐升高(每日升高3.8-9.4mmol/L→急性肾衰进行性) 5.离子测定:血清K、Na、Cl、Ca…… 6.CO2结合力测定,,(四)影像学检查 1.B超:积水、结石 2.X线造影:结石、尿路受阻,,(五) 肾穿刺活检:肾穿 (六)补液试验:5%葡萄糖盐水250-500/30-60分,观察尿量及化验。,五、治疗 (Treatment),(一)少尿期治疗: 1.限制水分和电解质 2.预防和治疗高血钾 3.纠正酸中毒 4.维持营养和供给热量 5.控制感染 6.血液净化,透析疗法,适应症: ⑴血尿素氮36mmol/L ⑵血肌酐442μmol/L ⑶血钾6.5mmol/L ⑷水中毒不能纠正 ⑸酸中毒不能用补碱纠正,,种类: ⑴腹膜透析:利用腹膜的生理功能达到消除体内毒素,调节水电平衡。8000-10000透析液为一透析疗程。,,⑵血液透析:人工肾——透析器、透析液清除蛋白代谢物,纠正水电酸碱平衡,根据溶质通过膜的扩散渗透原理。,,(3)连续性肾替代治疗(CRRT),(二)多尿期的治疗,1.继续上述抢救治疗 2.抗感染 3.防脱水:适当补液(补排出1/3-1/2) 4.适当补电解质:根据血离子测定 5.加强营养,六、预防 (prevention),(一)预防肾缺血:及时正确纠正血容量的不足 (大出血、休克、创伤、大手术等) (二)保护肾功能: 1.用速尿、甘露醇(保持肾小管通畅、减轻损害) 2.尿液碱化:5%碳酸氢钠→防止Hb在肾小管形成管型 3.严禁用使肾血管收缩的升压药抢救休克可用多巴胺 4.DIC时及时使用肝素,七、预后,死亡: 50% 恢复: 15% 稳定在一定水平、不影响健康:25% 不能恢复:5%,急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome ARDS,,,一、概念:是急性呼吸衰竭的一个类型,在多种病症过 程中发生的,表现为进行性呼吸困难,紫绀,粉 红色痰、动脉血氧分压8kpa(60mmHg)以下等一 系列缺氧表现。大量吸氧及提高氧分压呼吸不能 改善,伴心率加快,细弱。,二、病因 (etiology),(一)呼吸道本身病症:1.肺内损伤:挫伤、烧伤、溺水、胃内容 物(毒物)误吸、高浓度氧吸入。2.肺感染(二)肺外严重损伤:烧伤、骨折、颅脑外伤、大手术。,,(三)肺外严重感染:脓毒败血症、胆管炎。 (四)肺外其它病变:急性肝肾功衰竭、坏死性胰腺炎、体外循环后心衰。 (五)休克、DIC,三、病理生理改变,(一)早期:毒素和各种因子作用→肺泡及血管内皮受损→通透性↑→间质水肿,肺泡水肿(严重)→肺不张,肺充血(继发感染)。(二)晚期:肺实质胶原增多,弥漫性肺间质纤维变性,同时出现肺气肿(不可逆)。,四、临床表现 (clinical features),(一)初 期:1.呼吸加快,30次/分,窘迫感。2.吸氧不能缓解3.理学检查(-):X片、听诊 (二)进展期:1.明显呼吸困难、紫绀2.听诊:罗音3.X片:广泛片状阴影4.意识障碍:烦燥、谵妄、昏迷5.Wbc↑ (三)未 期:昏迷、心律失常→死亡,五、诊断 (diagnosis),(一)病史:病因基础(二)临床表现(三)血气分析:PaO2↓5.3kpa(40mmHg)。(四)呼吸功能监测:,,ARDS时增加: 1.QS/QT:肺分流率 5% 2.VD/VT:死腔-潮气量之比 0.3 3.A-aDO2/FiO2:肺泡动脉血氧梯度/吸入氧浓度,0.6-1.3kpa或5-10mmHg。 ARDS时降低: 4.吸气力:-8至-10kpa,-80至-100cmH2O 5.有效动态顺应性:EDC,100ml/100pa 6.功能性残气量:FRC,30-40ml/kg,六、治疗 (treatment),(一)呼吸治疗: 原则:改善肺泡换气功能,纠正低氧血症。 方法:定容、定压人工呼吸(面罩、呼吸机) Ⅰ初 期:面罩持续气道正压通气(PAP)保持 呼气相压0.5-1.0kpa(5-10cmH2O)。胃内容逆流,二氧化碳储留。 Ⅱ进展期:⑴气管导管呼吸终未正压通气(PEEP)或间歇强制通气(IMV)。,,⑵呼吸机:开始纯氧 FiO2=1.0→PaO28.6kpa(68mmHg)→≤0.4。气胸、颅压升高、心输出↓、氧中毒。,,(二)维护循环:及时纠正低血容量 (三)治疗感染 (四)其它治疗:1.激素2.肝素3.维持水电平衡,加强营养。4.治疗改善其它脏器功能,,应激性溃疡(stress ulcer),发病基础,中重度烧伤 颅脑病变 严重损伤、大手术 重度休克、严重感染,,发病机制:胃粘膜缺血和胃酸存在 临床表现:无明显胃肠道症状,重症出现呕血或柏油样大便,治 疗 treatment,非手术治疗:1.冷冻盐水洗胃2.内镜下电凝或激光止血3.选择性腹腔动脉插管4.生长抑素5.雷尼替丁或奥美拉唑,,急性肝衰竭 acute hepatic failureAHF,发病基础,病毒性肝炎 化学物中毒 外科疾病 其他,临床表现和诊断,早期症状 意识障碍 肝臭 其他器官系统功能障碍 实验室检查,治疗,一般治疗 肝性脑病治疗 肝移植 肝功能的直接支持,,class is over,
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